A jogszabály mai napon ( 2024.03.29. ) hatályos állapota.
A jelek a bekezdések múltbeli és jövőbeli változásait jelölik.

 

8/2000. (VIII. 4.) SzCsM rendelet

a személyes gondoskodást végző személyek adatainak működési nyilvántartásáról

A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 132. §-a (2) bekezdésének e) pontjában foglalt felhatalmazás alapján a következőket rendelem el:

1. § (1) Az Szt. 92/D-92/H. §-aiban foglaltak szerint a személyes gondoskodást végző személyek adatait működési nyilvántartásba kell venni.

(2) E rendelet alkalmazásában

a) *  személyes gondoskodást végző személy az, aki

aa) *  a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000. (I. 7.) SzCsM rendeletben, vagy a személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti, gyermekvédelmi intézmények, valamint személyek szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 15/1998. (IV. 30.) NM rendeletben vagy a javítóintézetek rendtartásáról szóló 1/2015. (I. 14.) EMMI rendeletben meghatározott képesítési előírásokhoz kötött tevékenységet főállásban, munkaviszonyban vagy közalkalmazotti jogviszonyban (a továbbiakban együtt: munkaviszony), illetőleg nevelőszülői foglalkoztatási jogviszonyban vagy egyéni vállalkozás keretében végez, és

ab) *  a képesítési előírásoknak megfelelő szakképesítéssel rendelkezik, ideértve azt is, ha jogszabály alapján a képesítési előírások alól mentesült;

b) főállásnak több egyidejűleg fennálló munkaviszony esetén az a munkaviszony tekintendő, amelyben a munkaidő hosszabb, azonos hosszúságú munkaidejű munkaviszonyok esetén pedig az, amelyiket korábban létesítették.

2. § *  A működési nyilvántartást a Slachta Margit Nemzeti Szociálpolitikai Intézet (a továbbiakban: nyilvántartó) vezeti.

3. § A nyilvántartónak

a) a nyilvántartási adatok bejelentése [Szt. 92/F. § (1) bekezdés] az 1. számú melléklet szerinti adatlapon,

b) a személyes gondoskodást végző személy adataiban bekövetkezett változások bejelentése a 2. számú melléklet szerinti adatlapon

történik.

4. § (1) A 3. § szerinti bejelentési kötelezettségnek

a) *  a szociális, gyermekjóléti vagy gyermekvédelmi intézményben, illetve javítóintézetben munkaviszonyban főállásban foglalkoztatott, illetőleg nevelőszülői foglalkoztatási jogviszonyban álló személyes gondoskodást végző személyre (a továbbiakban együtt: munkavállaló) vonatkozóan az intézmény vezetője, illetőleg a működtető (a továbbiakban együtt: munkáltató),

b) önmagára vonatkozóan [a ba)-bc) alpontokban foglalt személyek a továbbiakban együtt: önbejelentésre kötelezett]

ba) *  a szociális, gyermekjóléti vagy gyermekvédelmi intézmény, illetve a javítóintézet vezetője,

bb) *  a személyes gondoskodást vállalkozóként végző személy,

bc) a települési önkormányzattal munkaviszonyban álló, egyszemélyes szolgáltatásként személyes gondoskodást végző személy (családgondozó, házigondozó, falugondnok stb.)

tesz eleget.

(2) *  A munkáltató a bejelentési kötelezettsége teljesítésekor az 1. számú melléklet szerinti nyomtatványokat a 3. számú melléklet szerinti adatösszesítővel továbbítja a nyilvántartónak. A munkáltató bejelentési kötelezettsége a próbaidőre alkalmazottakra nem vonatkozik.

5. § A munkavállaló

a) *  a működési nyilvántartásba vételhez szükséges adatokat a munkába lépéskor, illetőleg a nevelőszülői tevékenysége megkezdésekor,

b) *  az adatokban bekövetkezett változásokat harminc napon belül,

c) *  a továbbképzési, illetve a vezetőképzési kötelezettség teljesítését az arról szóló igazolás, illetve tanúsítvány kézhezvételét követő harminc napon belül

köteles a munkáltatónak bejelenteni és rendelkezésre bocsátani az igazolásokra szolgáló iratok másolatát.

6. § *  (1) A munkáltató

a) *  a továbbképzésre kötelezett munkavállaló kötelező, munkakörhöz kötött és választható továbbképzési kötelezettségének teljesítését a tárgyévet követő év február 28-áig,

b) a vezetőképzésre kötelezett munkavállaló vezetőképzési kötelezettségének teljesítését az arról szóló tanúsítvány bemutatását követő harminc napon belül

jelenti a nyilvántartónak a 4. számú melléklet szerinti adatlapon.

(2) Az adatlaphoz mellékelni kell a továbbképzési programon való részvételről a továbbképzés szervezője által kiállított igazolás, illetve a vezetőképzés elvégzéséről szóló tanúsítvány másolatát.

(3) Ha a személyes gondoskodást végző személyek továbbképzéséről szóló miniszteri rendelet vagy a vezetői megbízással rendelkező szociális szolgáltatást nyújtó személyek vezetőképzéséről szóló miniszteri rendelet rendelkezései szerint megszakadt továbbképzési, illetve képzési időszak tovább folytatódik, a továbbképzési, illetve a képzési időszak megszakadásáig teljesített továbbképzések, illetve vezetőképzés elvégzésének igazolására az (1) bekezdésben foglaltakat kell alkalmazni.

(4) Az önbejelentésre kötelezett továbbképzési és vezetőképzési kötelezettségének bejelentésére az (1)-(3) bekezdésben foglaltak megfelelően irányadóak.

7. § *  (1) A nyilvántartó igazolást állít ki * 

a) a működési nyilvántartásba vételről,

b) a továbbképzési, vezetőképzési kötelezettség jellegének változása esetén annak működési nyilvántartásba vételéről, továbbá

c) új továbbképzési, képzési időszak kezdetekor, ha a továbbképzésre kötelezett a továbbképzési, illetve a vezetőképzésre kötelezett a vezetőképzési kötelezettségének eleget tett, és a működési nyilvántartásból való törlésre okot adó körülmény nem merült fel.

(2) A nyilvántartásba vételről szóló igazolás

a) a nyilvántartásba vett személyre irányadó továbbképzési vagy képzési időszak végéig,

b) a továbbképzési, vezetőképzési kötelezettség jellege változásának időpontjáig vagy

c) - a vezetőképzésre nem kötelezett és a továbbképzési kötelezettség alól a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárra vagy a nevelőszülő-képesítés megszerzése alóli mentességre tekintettel mentesülő személy esetén - a munkaviszony, a nevelőszülői foglalkoztatási jogviszony vagy a személyes gondoskodást nyújtó tevékenység megszűnéséig

érvényes.

(3) A nyilvántartó az igazolást a munkáltatónak, önbejelentés esetén a nyilvántartásba vett személynek küldi meg. A munkáltató az igazolást a munkavállaló részére köteles átadni.

(4) *  Ha a nyilvántartásba vétel munkáltatói bejelentés alapján történt, a nyilvántartó a nyilvántartásba vételről visszaigazolást küld a munkáltatónak.

(5) A működési nyilvántartásba vett személy a nyilvántartásba vételről szóló igazolást

a) az (1) bekezdés b) vagy c) pontja szerinti új igazolás kiállításáig, vagy

b) - ha a személyes gondoskodást végző személyek továbbképzéséről szóló miniszteri rendelet alapján a továbbképzési kötelezettség alól a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárra vagy a nevelőszülő-képesítés megszerzése alóli mentességre tekintettel mentesül, és a vezetői megbízással rendelkező szociális szolgáltatást nyújtó személyek vezetőképzéséről szóló miniszteri rendelet alapján vezetőképzésre nem kötelezett - a munkaviszonyának, nevelőszülői foglalkoztatási jogviszonyának, vagy önbejelentésre kötelezett személy esetén a személyes gondoskodást nyújtó tevékenységének megszűnéséig

köteles megőrizni.

(6) Ha a munkavállaló nem tett eleget a továbbképzési kötelezettségének, a nyilvántartó erről értesíti a munkáltatót.

8. § (1) Ha a működési nyilvántartásból való törlésre okot adó körülmény - az önbejelentésre kötelezett halálát kivéve - következik be, a bejelentésre kötelezett a körülmény bekövetkeztétől számított 30 napon belül a 7. számú melléklet szerinti adatlapon köteles ezt a nyilvántartónak bejelenteni.

(2) *  Ha a munkáltató a működési nyilvántartásból való törlést az Szt. 92/G. § (1) bekezdés c) pontja szerinti ok miatt kéri, és az adatlapon jelzi, hogy a volt munkavállaló feltehetően a jövőben is az e rendelet alapján működési nyilvántartásba vételi kötelezettséggel járó tevékenységet fog végezni, úgy a nyilvántartó egy évig nem törli az adatokat. Amennyiben az egy év alatt nem érkezik a nyilvántartott személyre vonatkozóan új bejelentés, az adatokat törölni kell.

(3) *  Az önbejelentésre kötelezettek működési nyilvántartásból való törlésére az (1) bekezdésben foglaltak irányadóak.

9. § Ez a rendelet a kihirdetését követő 8. napon lép hatályba.

10. § *  A munkáltató, illetve az önbejelentésre kötelezett a vezetői megbízással rendelkező szociális szolgáltatást nyújtó személyek vezetőképzéséről szóló 25/2017. (X. 18.) EMMI rendelet hatálybalépését követő 60 napon belül a 2. számú melléklet szerinti adatlapon bejelenti a nyilvántartónak a vezetőképzésre kötelezett adatait.

1. számú melléklet a 8/2000. (VIII. 4.) SzCsM rendelethez * 

Adatlap a személyes gondoskodást végző személyek működési nyilvántartásba vételéhez

Kérjük az adatlapot írógéppel vagy nyomtatott betűkkel töltsék ki!

Nyilvántartási szám *  □□□□□□

1. *  Vármegye: ..............................................................................................................................................

2. Név: ...................................................................................................................................................

3. Születési, családi és utónév: ..............................................................................................................

4. Neme: 1. férfi 2. nő

5. Születési hely: ............................................................ 6. Születési idő: ...........................................

7. Anyja neve: ................................................................ 8. Állampolgárság: ......................................

9. Munkáltató székhelyének neve, címe: ..............................................................................................

A nyilvántartó által megadott kódja: □□□□ Telefonszáma: ...........................................................

Telephely neve, címe: ......................................................................................................................

A nyilvántartó által megadott kódja: □□□□ Telefonszáma: ...........................................................

10. *  Ellátási forma, intézmény típusa: (A megfelelő rész aláhúzandó.)

1. Étkeztetés

2. Házi segítségnyújtás

3. Falugondnoki, tanyagondnoki szolgálat

4. Támogató szolgálat

5. Szenvedélybetegek alacsonyküszöbű szolgáltatása

6. Szenvedélybetegek közösségi ellátása

7. Pszichiátriai betegek közösségi ellátása

8. Utcai szociális munka

9. Idősek nappali ellátása

10. Fogyatékos személyek nappali ellátása

11. Pszichiátriai betegek nappali ellátása

12. Szenvedélybetegek nappali ellátása

13. Hajléktalan személyek nappali melegedője

14. Időskorúak gondozóháza

15. Fogyatékos személyek gondozóháza

16. Pszichiátriai betegek átmeneti otthona

17. Szenvedélybetegek átmeneti otthona

18. Éjjeli menedékhely

19. Hajléktalan személyek átmeneti szállása

20. Fogyatékos személyek rehabilitációs intézménye

21. Pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye

22. Szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye

23. Hajléktalan személyek rehabilitációs intézménye

24. Fogyatékos személyek rehabilitációs célú lakóotthona

25. Fogyatékos személyek ápoló-gondozó célú lakóotthona

26. Pszichiátriai betegek rehabilitációs célú lakóotthona

27. Szenvedélybetegek betegek rehabilitációs célú lakóotthona

28. Idősek otthona

29. Fogyatékos személyek otthona

30. Pszichiátriai betegek otthona

31. Szenvedélybetegek otthona

32. Fogyatékos személyek támogatott lakhatása

33. Pszichiátriai betegek támogatott lakhatása

34. Szenvedélybetegek támogatott lakhatása

35. Család- és gyermekjóléti szolgálat

36. Család- és gyermekjóléti központ

37. Bölcsődei ellátás

a) Bölcsőde

b) Mini bölcsőde

c) Munkahelyi bölcsőde

d) Családi bölcsőde

38. Napközbeni gyermekfelügyelet

39. Helyettes szülő

40. Gyermekek átmeneti otthona

41. Családok átmeneti otthona

42. Nevelőszülői hálózat

43. Javítóintézet

44. Gyermekotthon

45. Területi gyermekvédelmi szakszolgálat

46. Egyéb, éspedig: ............................................

11. Fenntartó típusa: 1. állami 2. nem állami 3. egyházi

12. *  Betöltött munkakör; tevékenységi kör: [Az 1/2000. (I. 7.) SZCSM rendelet, a 15/1998. (IV. 30.) NM rendelet, illetve az 1/2015. (I. 14.) EMMI rendelet alapján.]

1. intézményvezető

2. intézményvezető-helyettes

3. szervezeti egység vezetője

4. javítóintézeti otthonvezető

5. szakmai vezető

6. *  vármegyei vagy fővárosi gyermekvédelmi szakértői bizottság vezető

7. vezető ápoló

8. vezető szakápoló

9. szakmai egység vezető

10. gondozó

11. ápoló

12. szakápoló

13. terápiás munkatárs

14. szociális munkatárs

15. fejlesztő-pedagógus

16. segítő

17. falugondnok

18. tanyagondnok

19. esetfelelős

20. asszisztens

21. foglalkoztatás-szervező

22. mozgásterapeuta

23. gyógytornász

24. szabadidő-szervező

25. családgondozó

26. családsegítő

27. szociális asszisztens

28. esetmenedzser/tanácsadó

29. szociális diagnózist készítő esetmenedzser

30. óvodai és iskolai szociális segítő

31. helyettes szülő

32. helyettes szülői tanácsadó

33. nevelő

34. nevelőszülő

35. gyermekfelügyelő

36. gyermekvédelmi ügyintéző

37. nevelőszülői tanácsadó

38. örökbefogadási tanácsadó

39. gyermekvédelmi gyám

40. gyermekgondozó

41. növendékügyi előadó

42. elhelyezési ügyintéző

43. gyermekvédelmi asszisztens

44. védőnő

45. kisgyermeknevelő

46. orvos

47. pszichiáter

48. jogász

49. iskolai tanár

50. iskolai tanító

51. szakoktató

52. rendész

53. javítóintézeti utógondozó

54. gyógypedagógus

55. pszichológus

56. fejlesztő pedagógus

57. pszichológiai tanácsadó

58. konduktor

59. munkaoktató

60. közvetítő

61. hivatásos gondnok

62. *  a Gyvt. 61. § (2) bekezdés szerinti szolgáltatást végző orvos

63. *  a Gyvt. 61. § (2) bekezdése szerinti szolgáltatást végző szaktanácsadó

64. *  a Gyvt. 61. § (2) bekezdése szerinti szolgáltatást végző szociális munkás

65. *  a Gyvt. 61. § (2) bekezdése szerinti szolgáltatást végző technikus

66. *  egyéb, éspedig: ..........................

13.1. Jelenlegi munkáltatónál a munkaviszony kezdete: □□□□□□□□

13.2. *  A közalkalmazotti jogviszony, munkaviszony, nevelőszülői foglalkoztatási jogviszony létesítésének ideje, tevékenység kezdete: □□□□□□□□

14. Iskolai végzettség:

1. általános iskolai végzettség 2. középfokú védettség 3. felsőfokú végzettség

15. A szakképzettségre vonatkozó adatok: [Az 1/2000. (I. 7.) SzCsM rendelet, illetve a 15/1998. (IV. 30.) NM rendelet alapján.]

A képzettség megnevezése *  Az oklevelet, bizonyítványt
kiállító (képző) intézmény
Az oklevél,
bizonyítvány száma
A bizonyítvány,
oklevél kiállításának ideje
16. *  Alap vezetőképzésre kötelezett-e: 1. Igen 2. Nem
Mester vezetőképzésre kötelezett-e: 1. Igen 2. Nem

Dátum: ............................................

P. H.

............................................

a bejelentésre kötelezett aláírása

2. számú melléklet a 8/2000. (VIII. 4.) SZCSM rendelethez * 

Adatlap a személyes gondoskodást végző személyek adataiban bekövetkezett változások bejelentéséhez

Nyilvántartási szám: ........................

I. Személyes adatok

1. Név: ................................................................................................................................................

2. Születési családi és utónév: ............................................................................................................

3. Születési hely, idő: .........................................................................................................................

4. Anyja neve: ....................................................................................................................................

II. A változás oka

1. Munkahelyen belüli telephelyváltás

1.1. Régi telephely neve, címe: .......................................................................................................

1.2. Régi telephely kódja: ....................

1.3. Ellátási forma: ..........................................................................................................................

1.4. Új telephely neve, címe: ..........................................................................................................

1.5. Új telephely kódja: ....................

1.6. Ellátási forma: ..........................................................................................................................

2. Személyes adatok változása

2.1. Nyilvántartásban szereplő név: ................................................................................................

2.2. Új név: .....................................................................................................................................

3. Munkakör változása

3.1. Nyilvántartásban szereplő munkakör: .....................................................................................

3.2. Új munkakör: ...........................................................................................................................

(Az új munkakör betöltéséhez szükséges szakképzettségről szóló bizonyítvány másolatát kérjük mellékelni!)

4. Szakképzettség változása

A munkakörhöz, tevékenységi körhöz kapcsolódó
új szakképesítés
Az oklevelet, bizonyítványt kiállító (képző) intézmény Az oklevél,
bizonyítvány száma
A bizonyítvány, oklevél kiállításának ideje

(Az új szakképesítés megszerzéséről szóló bizonyítvány másolatát kérjük mellékelni!)

5. Szünetelés:

5.1. A továbbképzési, vezetőképzési kötelezettség jellege

5.1.1. továbbképzési időszak

5.1.2. képzési időszak

(A megfelelő rész aláhúzandó.)

5.2. A szünetelés kezdő időpontja: ___________

5.3. A szünetelés oka:

5.3.1. Három hónapot meghaladó fizetés nélküli szabadság

5.3.2. Hat hónapot meghaladó táppénz, baleseti táppénz

5.3.3. Szülési szabadság

(A megfelelő rész aláhúzandó.)

5.4. A szünetelés befejezésének időpontja: ____________

6. A továbbképzési, vezetőképzési kötelezettség jellegének változása

6.1. A kötelezettség változásának kezdő időpontja: _______________

(A vezetői megbízás, illetve az új vezetői megbízás kezdő időpontját, illetve a vezetői megbízás visszavonásának időpontját kell feltüntetni.)

6.2. A kötelezettség változásának módja:

6.2.1. mester vezetőképzés helyett alap vezetőképzésre kötelezett

6.2.2. alap vezetőképzés helyett mester vezetőképzésre kötelezett

6.2.3. alap vezetőképzés helyett továbbképzésre kötelezett

6.2.4. mester vezetőképzés helyett továbbképzésre kötelezett

6.2.5. továbbképzés helyett alap vezetőképzésre kötelezett

6.2.6. továbbképzés helyett mester vezetőképzésre kötelezett

6.2.7. továbbképzésre nem kötelezett alap vezetőképzésre kötelezetté válik

6.2.8. továbbképzésre nem kötelezett mester vezetőképzésre kötelezetté válik

(A megfelelő rész aláhúzandó.)

Dátum: ............................

P. H.

...................................................................
a bejelentésre kötelezett aláírása

3. számú melléklet a 8/2000. (VIII. 4.) SzCsM rendelethez

Adatösszesítő

Az intézmény neve: ...............................................................................................................................................................................
Az intézmény címe: ...............................................................................................................................................................................
A személyes gondoskodást végzők nyilvántartásában felvétetni kívánt személyek listája:
Sorszám Név Születési idő
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
Dátum: .................................................................
P. H.
.....................................................................
a bejelentésre kötelezett aláírása

4. számú melléklet a 8/2000. (VIII. 4.) SZCSM rendelethez * 

Adatlap a személyes gondoskodást végző személyek továbbképzési, illetve vezetőképzési kötelezettsége teljesítésének bejelentéséhez

Nyilvántartási szám: ............................

Munkáltató kódja: ................................

I. Személyes adatok

1. Név: ...................................................................................................................................................

2. Születési családi és utónév: ...............................................................................................................

3. Születési hely, idő: .............................................................................................................................

4. Anyja neve: ........................................................................................................................................

II. Továbbképzési kötelezettség teljesítése

1. *  A személyes gondoskodást végző személyek továbbképzéséről és a szociális szakvizsgáról szóló 9/2000. (VIII. 4.) SZCSM rendelet alapján a szociális és gyermekvédelmi területen minősített továbbképzések:

A továbbképzés engedélyszáma A továbbképzés megnevezése, címe A továbbképzés formája (kötelező, munkakörhöz kötött, választható) A továbbképzést szervező megnevezése/neve, címe A továbbképzési pontérték megszerzésének időpontja Megszerzett pontérték

(A továbbképzési kötelezettség teljesítését igazoló dokumentumok másolatát kérjük csatolni!)

2. Külön jogszabály által előírt továbbképzések teljesítése

2.1. Az egészségügyi szakdolgozók továbbképzésének szabályairól szóló 63/2011. (XI. 29.) NEFMI rendelet alapján egészségügyi továbbképzésként nyilvántartásba vett képzések:

A továbbképzés engedélyszáma A továbbképzés megnevezése, címe A továbbképzést szervező intézmény neve, címe A továbbképzési pont megszerzésének időpontja Megszerzett pontérték

(A továbbképzési kötelezettség teljesítését igazoló dokumentumok másolatát kérjük csatolni!)

2.2. A pedagógus-továbbképzésről, a pedagógus-szakvizsgáról, valamint a továbbképzésben részt vevők juttatásairól és kedvezményeiről szóló 277/1997. (XII. 22.) Korm. rendelet alapján pedagógus-továbbképzésként akkreditált képzések:

A továbbképzés engedélyszáma A továbbképzés megnevezése, címe A továbbképzést szervező intézmény neve, címe A továbbképzési pont megszerzésének időpontja Megszerzett pontérték

(A továbbképzési kötelezettség teljesítését igazoló dokumentumok másolatát kérjük csatolni!)

III. Vezetőképzési kötelezettség teljesítése:

1. A képzés szintje, szakasza:

1.1. Alap vezetőképzés:

a) alapozó képzése

b) megújító képzése

1.2. Mester vezetőképzés

a) alapozó képzése

b) megújító képzése

(A megfelelő rész aláhúzandó.)

2. A vezetőképzés elvégzéséről szóló tanúsítvány száma: ....................................................................

(A vezetőképzés elvégzését igazoló tanúsítványt kérjük csatolni!)

Dátum: ............................................

P. H.

....................................................................
a bejelentésre kötelezett aláírása

5. számú melléklet a 8/2000. (VIII. 4.) SZCSM rendelethez * 

6. számú melléklet a 8/2000. (VIII. 4.) SzCsM rendelethez * 

7. számú melléklet a 8/2000. (VIII. 4.) SzCsM rendelethez * 

Adatlap a személyes gondoskodást végző személyek adatainak a működési nyilvántartásból való törléséhez

Nyilvántartási szám: □□□□□□

1. Név: ................................... Születési, családi és utónév: .................................................................

2. A munkáltató neve, címe: ......................................................................................... kódja: □□□□

3. A nyilvántartásból való törlés oka (A megfelelőt kérjük aláhúzni!):

1. a személyes gondoskodást végző személy halála

2. a foglalkozás gyakorlásától eltiltó bírósági határozat

3. nyugdíjazás

4. rokkantnyugdíj

5. munkahelyváltozás

6. egyéb: ............................................

4. *  A munkaviszony, közalkalmazotti jogviszony, nevelőszülői foglalkoztatási jogviszony megszűnésének, befejezésének ideje:

Dátum: ............................................

P. H.

............................................

a bejelentésre kötelezett aláírása