Budapest Főváros XV. kerület Rákospalota, Pestújhely, Újpalota Önkormányzat Képviselő-testületének 5/2015. (II. 5.) *  önkormányzati rendelete

a települési támogatás megállapításának, kifizetésének, folyósításának, valamint felhasználása ellenőrzésének szabályairól

Budapest Főváros XV. kerület Rákospalota, Pestújhely, Újpalota Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szoctv.) 10. § (1) bekezdésében, 26. §-ában, 32. § (3) bekezdésében, 48. § (4) bekezdésében, 132. § (4) bekezdés g) pontjában valamint a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 18. § (2) bekezdésében, 29. § (2) bekezdés e) pontjában és 148. § (5) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 23. § (5) bekezdés 11. pontjában, a Szoctv. 2. §-ában, 25. § (3) bekezdés b) pontjában és 45. § (1) bekezdésében meghatározott feladatkörében eljárva a települési támogatás megállapításának, kifizetésének, folyósításának, valamint felhasználása ellenőrzésének szabályairól a következő rendeletet alkotja:

A rendelet célja

1. § E rendelet célja, hogy a Budapest Főváros XV. kerületi Önkormányzat közigazgatási területén élő egyének és családok szociális biztonságának megőrzése, elősegítése érdekében megállapítsa a települési támogatás keretében nyújtott támogatások formáit, az azokra való jogosultság feltételeit, kifizetésének, folyósításának és ellenőrzésének szabályait.

A rendelet hatálya

2. § E rendelet hatálya kiterjed a Budapest Főváros XV. kerületében bejelentett lakó- vagy tartózkodási hellyel rendelkező, és életvitelszerűen is Budapest Főváros XV. kerületében lakó

a) magyar állampolgárokra,

b) bevándoroltakra és letelepedettekre,

c) hontalanokra,

d) a magyar hatóság által menekültként vagy oltalmazottként elismert személyekre,

e) a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény (a továbbiakban: Szmtv.) szerint a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyekre, amennyiben az ellátás igénylésének időpontjában az Szmtv.-ben meghatározottak szerint a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodási jogát Magyarország területén gyakorolják,

f) az Európai Szociális Kartát megerősítő országoknak Budapest Főváros XV. kerületében jogszerűen tartózkodó állampolgáraira és gyermekeikre, továbbá

g) a menedékjogról szóló törvény szerint, arra a tizennyolcadik életévét be nem töltött menedékjogi kérelmet benyújtó külföldi gyermekre, aki jogszabály vagy szokás alapján felügyeletéért felelős nagykorú személy kísérete nélkül lépett Magyarország területére, vagy a belépést követően maradt felügyelet nélkül, mindaddig, amíg ilyen személy felügyelete alá kerül - feltéve, hogy az illető gyermek kiskorúságát a menekültügyi hatóság megállapította.

A rendeletben szabályozott ellátási formák és az eljáró hatóságok

3. § (1) Az önkormányzat a szociálisan rászoruló személyek, családok részére települési támogatást biztosít az e rendeletében meghatározottak szerint.

(2) Települési támogatás keretében igényelhető ellátások:

a) Palota lakhatási támogatás,

b) Palota ápolási támogatás,

c) Palota gyógyszertámogatás,

d) Palota adósságcsökkentési támogatás,

e) Palota temetési támogatás,

f) *  Palota gyermekétkeztetési kedvezmény;

g) Palota szociális kamatmentes kölcsön,

h) Palota rendkívüli gyermekvédelmi támogatás,

i) Palota rendkívüli települési támogatás.

j) *  Palota utazási bérlettámogatás.

k) *  Palota egészségügyi támogatás,

l) *  Palota iskolakezdési támogatás,

m) *  Palota karácsonyi támogatás.

n) *  Palota biztonsági berendezés támogatás.

(3) *  A Palota lakhatási-, a Palota adósságcsökkentési-, és a Palota gyermekétkeztetési kedvezmény kizárólag természetbeni formában, míg a többi ellátás természetbeni és pénzbeli formában is nyújtható, az eljáró hatóság döntése alapján.

(4) *  A (2) bekezdés a)-c) és f) pontjai szerinti ellátások havi rendszerességgel nyújtott ellátások (a továbbiakban együtt: rendszeres ellátások), míg a (2) bekezdés e), g)-m) pontjai szerinti ellátások eseti ellátások. A (2) bekezdés d) pontja szerinti Palota adósságcsökkentési támogatás rendszeres és eseti formában is nyújtható az e rendeletben szabályozottak szerint.

(5) A rendszeres ellátások - ide nem értve a Palota adósságcsökkentési támogatást - havi együttes összege személyenként nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét.

(6) * 

(7) Az e rendeletben meghatározott szociális feladat és hatásköröket a polgármester és az Egészségügyi, Szociális és Esélyegyenlőségi Bizottság (a továbbiakban: Bizottság) - a továbbiakban együtt: önkormányzati szociális hatóság -gyakorolja.

(8) *  A Szoctv. 4. § (2) bekezdése szerinti hajléktalan személyek - a Palota gyermekétkeztetési kedvezmény és a Palota rendkívüli gyermekvédelmi támogatás kivételével - nem jogosultak az e rendeletben szabályozott ellátásokra.

(9) Az 5-8. §-okban meghatározott ellátásokat csak azok a személyek vehetik igénybe, akik e rendelet hatálybalépésének napján bejelentett lakó- vagy tartózkodási hellyel rendelkeznek, vagy korábban - legalább két éven át folyamatosan - rendelkeztek Budapest Főváros XV. kerületi Önkormányzat közigazgatási területén, vagy Budapest Főváros XV. kerületi Önkormányzat közigazgatási területén a rendelet hatályba lépését követően létesített lakó- vagy tartózkodási helyük legalább két éve folyamatosan fennáll.

Általános eljárási rendelkezések

4. § (1) Az e rendeletben szabályozott ellátások megállapítása, - a (6) bekezdésben meghatározott kivétellel - kérelemre történik, melyet az e célra rendszeresített, az egyes ellátásoknál külön megjelölt, e rendelet mellékletét képező formanyomtatványon kell előterjeszteni. A kérelemhez csatolni kell a formanyomtatványban felsorolt - az egyes ellátásokra való jogosultság megállapításához szükséges - mellékleteket.

(2) A kérelmet - ha e rendelet másként nem rendelkezik - postai úton a Polgármesteri Hivatal postacímére címezve vagy személyesen a Polgármesteri Hivatal ügyfélszolgálatán lehet benyújtani.

(3) Az (1) bekezdés szerinti formanyomtatványok beszerezhetőek a Polgármesteri Hivatal ügyfélszolgálatán, valamint letölthetőek az önkormányzat honlapjáról (www.bpxv.hu).

(4) A kérelem benyújtására az ellátás igénylője, annak törvényes képviselője vagy meghatalmazottja jogosult.

(5) Rendszeres ellátás iránti kérelmet legkorábban az adott ellátásra való jogosultság időtartamának lejárta előtt egy hónappal lehet benyújtani, mely esetben az új jogosultság kezdő időpontja a korábbi jogosultság lejártát követő nap.

(6) Palota rendkívüli gyermekvédelmi és Palota rendkívüli települési támogatás hivatalból is megállapítható, különösen nevelési-oktatási intézmény, gyámhatóság, továbbá más családvédelemmel foglalkozó intézmény, és természetes személy vagy a gyermekek érdekeinek védelmét ellátó társadalmi szervezet kezdeményezésére.

(7) *  A kérelemben foglaltak ellenőrzése céljából az eljáró hatóság ügyintézője környezettanulmányt végezhet, valamint a gyermeket nevelő családoknál e célra a gyermekjóléti szolgálat, a védőnő, és a gyermek- és családvédelemmel foglalkozó szervek javaslata, környezettanulmánya is felhasználható. Nem jogosult a kérelmezett ellátásra, aki a kérelmére indult eljárás során nem teszi lehetővé a környezettanulmány elvégzését.

(8) Az önkormányzati szociális hatóság - a hatáskörébe tartozó ellátás felhasználásának ellenőrzése céljából - a felhasználást igazoló dokumentumok bemutatására kötelezheti a jogosultat.

(9) A rendszeres ellátásokat utólag minden hónap 5-éig, az eseti ellátásokat a megállapítást követő 15 napon belül kell folyósítani.

(10) A pénzbeli ellátások folyósítása általában postai úton, vagy - külön kérésre, a számlaszám igazolása mellett - lakossági folyószámlára utalással történik a jogosult, vagy törvényes képviselője részére. Kivételes esetben a polgármester házipénztárban történő kifizetést engedélyezhet. A (6) bekezdés szerinti esetben, a polgármester döntése alapján a segélyt a kezdeményező képviselője is átveheti, aki az ellátás jogosult részére történt átadását vagy a jogosult érdekében történt felhasználását, 30 napon belül átvételi elismervénnyel, vagy számlával köteles igazolni.

(11) *  A rendszeres ellátásra való jogosultságot meg kell szüntetni, ha:

a) a jogosultság feltételei már nem állnak fenn, vagy jogosultságot kizáró körülmény következett be,

b) a jogosult azt kéri,

c) a jogosult meghalt,

d) a jogosult a támogatással érintett lakásból elköltözött,

e) a jogosult személy akadályozza az eljárást a jogosultság feltételeinek felülvizsgálatára irányuló eljárásban,

f) az e rendeletben meghatározott egyéb okból.

(12) *  A (11) bekezdés szerinti megszüntetés időpontja az a), b) és d)-f) pont esetében a megszüntetésre okot adó körülmény bekövetkezésének a napja, a c) pont esetében az elhalálozás hónapjának utolsó napja.

(13) *  A rendszeres ellátásra való jogosultság megszűnése esetén a jogosultat a megszűnés napja szerinti hónapra jutó ellátás teljes havi összege megilleti.

(14) A Szoctv-ben, a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rendeletben és az e rendeletben meghatározott feltételek hiányában vagy e jogszabályok megsértésével nyújtott ellátásra való jogosultságot meg kell szüntetni, továbbá az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevevőt kötelezni kell

a) a pénzbeli ellátás visszafizetésére,

b) természetben nyújtott ellátás esetén a pénzegyenérték megfizetésére.

(15) Ha a rendszeres ellátásra való jogosultság a (14) bekezdés alapján szűnt meg, a jogosult a döntés jogerőre emelkedésétől számított egy évig, rosszhiszemű igénybevétel esetén két évig nem jogosult a megszüntetettel azonos típusú rendszeres ellátásra.

(16) A lakáshoz kapcsolódó rendszeres ellátások vonatkozásában a (15) bekezdés szerinti korlátozás kiterjed a lakásban élő valamennyi személyre.

(16a) *  A rendszeres ellátás összegére kiható körülményváltozás esetén a rendszeres ellátás összegét felül kell vizsgálni, és a bejelentés vagy a hivatalos tudomásszerzés napját követő hónap 1. napjától módosítani kell.

(17) Ha az önkormányzati szociális hatóság a hatáskörébe tartozó ellátás megtérítését rendeli el, a megtérítés összegét, vagy pénzegyenértékét és a kamat összegét - amennyiben annak megfizetése a kötelezett megélhetését súlyosan veszélyeztetné - a Bizottság méltányosságból

a) elengedheti,

b) csökkentheti, vagy

c) részletfizetést engedélyezhet.

(18) E rendeletben szabályozott azon ellátásoknál, ahol a jogosultság megállapítása a Bizottság hatáskörébe tartozik, az eljárás során felmerült - az ügy érdemét nem érintő - egyéb kérdésben a polgármester dönt.

(19) Az e rendeletben nem szabályozott fogalmak, kérdések vonatkozásában a magasabb rendű szociális, gyermekre tekintettel megállapított ellátás vonatkozásában pedig a magasabb rendű szociális és gyermekvédelmi tárgyú jogszabályok rendelkezései az irányadóak.

(20) *  Nem jogosult települési támogatásra, aki érvényes tartási szerződés kötelezettje vagy jogosultja.

Palota lakhatási támogatás

5. § (1) A polgármester Palota lakhatási támogatásra való jogosultságot állapít meg a szociálisan rászoruló személyek részére a háztartásuk tagjai által lakott lakás fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléséhez.

(2) Palota lakhatási támogatás a villanyáram-, a víz- és a gázfogyasztás, a távhő-szolgáltatás, a csatornahasználat és a szemétszállítás díjához, a lakbérhez, a közös költséghez, illetve a tüzelőanyag költségeihez nyújtható.

(3) *  A Palota lakhatási támogatást a lakásfenntartási kiadással érintett szolgáltató részére és a lakásfenntartással összefüggő azon rendszeres kiadáshoz kell nyújtani, amely megfizetésének elmaradása a kérelmező lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti. Az önkormányzati bérlakásban élők esetében a Palota lakhatási támogatást a lakbérhez kell nyújtani, és annak összegét a Palota Holding Zrt. részére kell átutalni.

(4) *  Palota lakhatási támogatásra jogosult az a személy,

a) aki a kérelemben megjelölt lakásban bejelentett lakcímmel rendelkezik, abban életvitelszerűen lakik, és annak tulajdonosa, bérlője, haszonélvezője vagy - az önkényes lakásfoglaló kivételével - az önkormányzat tulajdonában álló lakásnak jogcím nélküli használója, és

b) akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg

ba) egyedül élő esetében a az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 350%-át,

bb) nem egyedül élő esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300%-át, és

c) akinek háztartása egyik tagjának sincs vagyona, és

d) aki igazolja a kérelem benyújtását megelőző hónap lakásfenntartási költségét.

(5) *  Nem jogosult Palota lakhatási támogatásra, akinek a támogatással érintett lakás hasznosításából jövedelme származik.

(6) *  A Palota lakhatási támogatás összegét, valamint az annak alapjául szolgáló jövedelemsávokat a 4. melléklet tartalmazza, azzal, hogy az nem haladhatja meg a kérelem benyújtását megelőző hónap igazolt lakásfenntartási költségét.

(7)-(12) * 

(13) *  A Palota lakhatási támogatást egy évre kell megállapítani, és a jogosultság kezdő napja a kérelem benyújtását követő hónap első napja.

(14) Palota lakhatási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától.

(15) A (14) bekezdés alkalmazásában külön lakásnak kell tekinteni a társbérletet, az albérletet és a jogerős bírói határozattal megosztott lakás lakrészeit.

(16) Palota lakhatási támogatás megállapítása iránti kérelmet az 1. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

(17) *  Palota lakhatási támogatás tárgyában a polgármester köthet együttműködési megállapodást a szolgáltatókkal.

Palota biztonsági berendezés támogatás * 

5/A. § *  (1) A Polgármester Palota biztonsági berendezés támogatásra való jogosultságot állapít meg a szociálisan rászoruló személyek részére az általuk lakott hagyományos vagy gázfűtésű lakásban szénmonoxid érzékelő rendszer vásárlásához legfeljebb 12.000,- Ft összegben.

(2) Palota biztonsági berendezés támogatásra jogosult az a személy,

a) aki a kérelemben megjelölt lakásban bejelentett lakcímmel rendelkezik, abban életvitelszerűen lakik, és annak tulajdonosa, bérlője, haszonélvezője vagy - az önkényes lakásfoglaló kivételével - az önkormányzat tulajdonában álló lakásnak jogcím nélküli használója, és

b) akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg

ba) egyedül élő esetében az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 500%-át,

bb) nem egyedül élő esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 400%-át.

(3) A Palota biztonsági berendezés támogatásra való jogosultság megállapítása iránti kérelmet az 16. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani, és mellékelni kell a szénmonoxid érzékelő eszköz megvásárlásáról szóló, a jogosult nevére kiállított, 3 hónapnál nem régebbi számlát. A támogatás összege nem haladhatja meg az eszköz megvásárlásáról szóló számla összegét.

(4) A támogatás lakásonként 7 évente igényelhető.

Palota ápolási támogatás

6. § (1) A polgármester Palota ápolási támogatásra való jogosultságot állapít meg annak a nagykorú és cselekvőképes személynek, aki

a) 18. életévét betöltött, tartósan beteg,

b) Budapesten lakcímmel rendelkező, és életvitelszerűen is Budapesten lakó hozzátartozója gondozását végzi.

(2) Hozzátartozó a Ptk. szerinti hozzátartozó, a jegyes kivételével.

(3) Tartósan beteg az a személy, aki előreláthatólag három hónapnál hosszabb időtartamban állandó ápolást, gondozást igényel.

(4) A (3) bekezdés szerinti tényt az ápolt személy háziorvosa igazolja a 2. melléklet szerinti formanyomtatványon.

(5) Nem jogosult Palota ápolási támogatásra a hozzátartozó, ha

a) ápolási díjban részesül,

b) családjában az egy főre jutó havi jövedelem meghaladja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át,

c) az ápolt személy két hónapot meghaladóan fekvőbeteg-gyógyintézeti, valamint nappali ellátást nyújtó vagy bentlakásos szociális intézményi ellátásban részesül,

d) rendszeres pénzellátásban részesül vagy az arra való jogosultság megállapításához szükséges feltételekkel rendelkezik,

e) nappali rendszerű képzés keretében folytat tanulmányokat,

f) keresőtevékenységet folytat.

(6) Az ápolási és gondozási feladatok teljesítését - az eljáró hatóság felkérésére - az önkormányzat házi segítségnyújtást végző intézménye évente ellenőrzi.

(7) Az ápolást végző személynek - a polgármesterhez benyújtott kérelmére - a házi segítségnyújtás keretében segítség nyújtható, illetve az ápolt személy átmenetileg, évente legfeljebb egy hónapos időtartamban ellátható, ha

a) az ápolt személy egészségi állapota ezt indokolja,

b) az ápolást végző személy akadályoztatása miatt az ápolási tevékenységet nem tudja ellátni.

(8) A Palota ápolási támogatásra való jogosultságot - a megszüntetésre okot adó körülmény bekövetkezése hónapjának utolsó napjával - meg kell szüntetni, ha * 

a) az ápolt személy állapota az állandó ápolást már nem teszi szükségessé,

b) az ápolást végző személy a kötelezettségét nem teljesíti,

c) az ápolt személy kéri,

d) az ápolt személy meghal,

e) az ápolást végző vagy az ápolt személy tartózkodási joga megszűnt vagy tartózkodási jogának gyakorlásával felhagyott,

f) az ápolást végző a Palota ápolási támogatásra való jogosultsága felülvizsgálatára irányuló eljárásban az eljáró hatóság felhívásának nem tesz eleget,

g) az önkormányzat házi segítségnyújtást végző intézménye egymást követő két alkalommal sem tudja ellenőrizni az ápolási, gondozási feladatok teljesítését,

h) * 

(9) Az ápolási tevékenység nem teljesítésének minősül, ha az ápolást végző személy több egymást követő napon - ide nem értve a (7) bekezdésben foglalt esetet - nem gondoskodik az ápolt személy alapvető gondozási, ápolási igényének kielégítéséről, az ellátott és lakókörnyezete megfelelő higiénés körülményének biztosításáról, az esetleges vészhelyzet kialakulásának megelőzéséről.

(10) *  A Palota ápolási támogatás havi összege a központi költségvetésről szóló törvényben meghatározott alapösszeg 80%-a.

(11) A Palota ápolási támogatás iránti kérelmet a 2. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

(12) *  A Palota ápolási támogatásra való jogosultság megállapítása határozatlan időre történik, és a jogosultság kezdő napja a kérelem benyújtását követő hónap első napja.

(13) A polgármester a Palota ápolási támogatásra való jogosultság feltételeinek fennállását évente legalább egyszer felülvizsgálja, és ha a felülvizsgálat során megállapítást nyer, hogy a feltételek továbbra is fennállnak, az ellátás további folyósításáról dönt.

(14) *  Amennyiben az ápolási támogatásra való jogosultság a (8) bekezdés f) pontja alapján került megszüntetésre, a döntés véglegessé válásától számított hat hónapon belül ismételten nem állapítható meg.

Palota gyógyszertámogatás

7. § (1) A polgármester Palota gyógyszertámogatásra való jogosultságot állapít meg annak a nagykorú személynek, akinek esetében a havi rendszeres gyógyító ellátás költsége (a továbbiakban: gyógyszerköltség) legalább 2.000,-Ft, és családjában az egy főre jutó havi jövedelem összege nem haladja meg * 

a) *  családban élő esetében az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 400%-át,

b) egyedül élő esetében az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 500%-át.

(2) Nem jogosult Palota gyógyszertámogatásra, aki közgyógyellátásra jogosult.

(3) A Palota gyógyszertámogatásra való jogosultság megállapítása iránti kérelmet a 3. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

(4) *  A gyógyszerköltséget a háziorvos igazolja. Az igazolás tartalmazza a kérelmező természetes személyazonosító adatait, lakóhelyét és tartózkodási helyét, Társadalombiztosítási Azonosító Jelét, a tartósan fennálló betegségének a betegségek nemzetközi osztályozása szerinti kódját (BNO kód), az alkalmazandó terápiához szükséges gyógyszer megnevezését, annak a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges napi mennyiségét és adagolását, a kérelmező által fizetendő térítési díj mértékét, a háziorvos aláírását, bélyegzőjének lenyomatát. A kérelmező által fizetendő térítési díj mértéke gyógyszertár által is igazolható, amennyiben azt a háziorvosi igazolás nem tartalmazza.

(5) *  A (4) bekezdés szerinti háziorvosi igazoláson kizárólag a kérelmező személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyszereket lehet feltüntetni.

(6) A Palota gyógyszertámogatás összegét, valamint az annak alapjául szolgáló jövedelemsávokat a 4. melléklet tartalmazza, azzal, hogy az nem haladhatja meg a gyógyszerköltség összegét.

(7) *  A Palota gyógyszertámogatásra való jogosultságot egy év időtartamra kell megállapítani, és a jogosultság kezdő napja a kérelem benyújtását követő hónap első napja.

(8) *  2019. március 1-jét követően a Palota gyógyszertámogatás megállapítható oly módon is, hogy a támogatás a Palota Gyógyszerkártyára kerül feltöltésre, melyet a jogosult a Budapest XV. kerületében működő gyógyszertárakban tud levásárolni.

Palota egészségügyi támogatás * 

7/A. § *  (1) A Polgármester orvosi javaslat alapján gyógyászati segédeszköz vásárlásához naptári évenként egy alkalommal legfeljebb 20.000,- Ft összegben Palota egészségügyi támogatást állapíthat meg annak a személynek, akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem összege nem haladja meg

a) családban élő esetében az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300%-át,

b) egyedül élő esetében az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 400%-át.

(2) *  A Palota egészségügyi támogatásra való jogosultság megállapítása iránti kérelmet az 5. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani, és mellékelni kell az orvosi javaslatot, valamint az eszköz megvásárlásáról szóló, a jogosult nevére kiállított, 3 hónapnál nem régebbi számlát.

Palota adósságcsökkentési támogatás

8. § (1) A polgármester Palota adósságcsökkentési támogatásra való jogosultságot állapít meg annak a személynek,

a) akinek

aa) az egy szolgáltatónál nyilvántartott adóssága meghaladja az ötvenezer forintot, de nem haladja meg a négyszázezer forintot, és a (4) bekezdésben meghatározott adósságok valamelyikénél fennálló tartozása legalább hat havi, vagy

ab) akinek a közüzemi díjtartozása miatt a szolgáltatást kikapcsolták,

továbbá

b) akinek háztartásában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300%-át, egyedül élő vagy gyermekét egyedül nevelő személy, 3 vagy több gyermeket nevelő család, illetve rokkant vagy súlyos fogyatékos személy esetében 350%-át, valamint

c) *  aki az 4. mellékletben rögzített méltányolható lakásnagyságot meg nem haladó lakásban lakik, feltéve, hogy

d) az adóssággal érintett lakásban bejelentett lakcímmel rendelkezik, abban életvitelszerűen lakik, és annak tulajdonosa, bérlője vagy - az önkényes lakásfoglaló kivételével - az önkormányzat tulajdonában álló lakásnak jogcím nélküli használója.

(2) A Palota adósságcsökkentési támogatás az (1) bekezdésben rögzített feltételek megléte esetén is csak akkor adható, ha

a) az igénylő és családtagjai egyike sem rendelkezik vagyonnal,

b) a hitelező és Budapest Főváros XV. kerületi Önkormányzat között - kivéve az (1) bekezdés a) pontjának ab) alpontjában foglalt esetet - az adósságkezelésre vonatkozóan érvényes megállapodás van, és

c) az igénylő vállalja

ca) az adósság és a megállapított Palota adósságcsökkentési támogatás különbözetének és a jövőbeni közüzemi díjak megfizetését,

cb) az (5) bekezdés szerinti együttműködést,

cc) előrefizetős mérőóra felszereltetését gáz illetve elektromos áram tartozás esetén.

(3) Palota adósságcsökkentési támogatás ugyanazon lakásra vonatkozóan csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától. Külön lakásnak kell tekinteni a társbérletet, az albérletet és a jogerős bírói határozattal megosztott lakás lakrészeit.

(4) A Palota adósságcsökkentési támogatás az alábbi adósságtípusok rendezéséhez nyújtható:

a) vezetékes gázdíj tartozás,

b) áramdíj tartozás,

c) távhőszolgáltatási díjtartozás,

d) víz- és csatornahasználati díjtartozás,

e) szemétszállítási díjtartozás,

f) több lakást tartalmazó lakóépületeknél, háztömböknél központi fűtés díjtartozás,

g) közösköltség-hátralék,

h) lakbérhátralék.

(5) A Palota adósságcsökkentési támogatásra való jogosultság időtartama alatt az adós köteles együttműködni az önkormányzat családsegítő szolgálatának adósságkezelési tanácsadójával (a továbbiakban: tanácsadó). Az együttműködés során köteles

a) hozzájárulni az adósságára vonatkozó adatok és információk tanácsadó általi megismeréséhez és nyilvántartásához,

b) aktívan közreműködni az adósságcsökkentési megállapodás kidolgozásában,

c) havonta legalább egy alkalommal a tanácsadóval személyesen találkozni és tájékoztatni az adósságkezelési megállapodásban foglaltak végrehajtásáról.

(6) A (2) bekezdés c) pontjának ca) alpontjában meghatározott különbözet megfizetéséről a Palota adósságcsökkentési támogatásról szóló jogerős határozat birtokában kell az adósnak a hitelezővel szerződést kötni.

(7) *  A Palota adósságcsökkentési támogatásra való jogosultság időtartama az önkormányzat családsegítő szolgálatának adósságkezelési tanácsadójának javaslata alapján legfeljebb tizenkét hónap. A jogosultság kezdő napja a kérelem benyújtását követő hónap első napja.

(8) A Palota adósságcsökkentési támogatást az adósságkövetelés jogosultjának kell folyósítani, havi részletekben, az adós vállalásától függően.

(9) A jogosultság időtartama alatt kifizetett Palota adósságcsökkentési támogatás mértéke nem haladhatja meg az adósságkezelés körébe bevont adósság 75%-át, és összege legfeljebb háromszázezer forint.

(10) Ugyanazon személy vagy háztartásának tagja a Palota adósságcsökkentési támogatás lejártától számított 24 hónapon, illetve a (14) bekezdés szerinti megszüntetésétől számított 48 hónapon belül nem részesülhet újabb Palota adósságcsökkentési támogatásban.

(11) Ha az adós egyidejűleg többféle adósságtípus kezelését kéri, akkor a Palota adósságcsökkentési támogatást a kezelt adósságok arányának figyelembevételével kell meghatározni.

(12) Amennyiben a többféle kezelendő adósságok együttes összege az ötszázezer forintot meghaladja, az adós csak ahhoz az adósságtípushoz kaphat Palota adósságcsökkentési támogatást, amely leginkább veszélyezteti az adós lakhatási feltételeit.

(13) A Palota adósságcsökkentési támogatásra való jogosultságot meg kell szüntetni, ha a támogatással érintett lakás egészét bérbe adják, használatra átengedik, illetőleg egyéb módon hasznosítják.

(14) A Palota adósságcsökkentési támogatásra való jogosultságot meg kell szüntetni, és a kifizetett adósságcsökkentési támogatás összegét vissza kell térítenie a jogosultnak, ha:

a) az adósságkezelési tanácsadást nem veszi igénybe, vagy

b) az általa vállalt adósságtörlesztést -részletfizetés esetén annak egymást követő három havi részletét - nem teljesíti, vagy a részletfizetési szerződést meg sem köti, vagy

c) az adósságkezelési szolgáltatás igénybevételének időtartama alatt a lakásfenntartási kiadásokkal kapcsolatos fizetési kötelezettségének egymást követő három hónapig nem tesz eleget.

(15) A (14) bekezdés szerinti visszafizetést legfeljebb olyan összegű részletekben lehet elrendelni, mint amilyen összegben az adós az adósságcsökkentési támogatást kapta. A visszafizetés időtartama legfeljebb 24 hónap.

(16) A Bizottság a (14) bekezdés szerint visszafizetendő összeget - amennyiben annak megfizetése a kötelezett megélhetését súlyosan veszélyeztetné - méltányosságból elengedheti vagy csökkentheti.

(17) Az adósságkezelési tanácsadást az önkormányzat családsegítő szolgálatának adósságkezelési tanácsadója végzi.

(18) Az adósságkezelési tanácsadás keretében a tanácsadó köteles

a) tájékoztatni az adóst a Palota adósságcsökkentési támogatás feltételeiről, illetve az általa igénybe vehető egyéb önkormányzati, állami, alapítványi támogatásokról, ellátásokról,

b) az adós hozzájárulásával megvizsgálni az adós háztartásának gazdálkodását, fizetési kapacitását és készségét, személyi és anyagi körülményeit, és ennek alapján írásbeli javaslatot tenni a polgármester felé

ba) a Palota adósságcsökkentési támogatás megállapítására, vagy

bb) * 

bc) amennyiben úgy látja, hogy az adós a vállalt kötelezettségeket nem lesz képes teljesíteni, a Palota adósságcsökkentési támogatás iránti kérelem elutasítására,

c) az adósság rendezésének feltételeiről az adóssal írásos megállapodást (továbbiakban: adósságcsökkentési megállapodást) kötni,

d) a Palota adósságcsökkentési támogatásra való jogosultság időtartama alatt az adóssal kapcsolatot tartani és legalább havonta egy alkalommal személyes találkozás útján folyamatosan figyelemmel kísérni az adósságkezelési megállapodásban foglaltak betartását,

e) a polgármestert írásban tájékoztatni az adósságkezelés lezárásáról.

(19) A tanácsadó az adósságcsökkentési megállapodás megkötése előtt az adós lakásán környezettanulmányt készít.

(20) Az adóssal történő havonkénti kapcsolattartásra sor kerülhet a tanácsadó hivatalos helyiségében és az adós lakásán egyaránt.

(21) *  A Palota adósságcsökkentési támogatás iránti kérelmeket - az 6. melléklet szerinti formanyomtatványon - az Egyesített Szociális Intézmény Újpalotai Család- és Gyermekjóléti Központjánál (1157 Bp., Zsókavár u. 24-26.) kell benyújtani. A kérelmeket - a szükséges mellékletekkel és javaslattal együtt - a tanácsadó továbbítja a polgármesterhez.

(22) A (2) bekezdés b) pontja szerinti adósságkezelési megállapodást a polgármester köti meg.

Palota temetési támogatás

9. § (1) A polgármester Palota temetési támogatásra való jogosultságot állapít meg annak a személynek

a) aki meghalt - Ptk. szerinti -hozzátartozója eltemettetéséről gondoskodott, és

b) *  családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem összege nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 500%-át.

(2) Nem jogosult Palota temetési támogatásra, aki az eltemettetésre - ellenszolgáltatás fejében - szerződésben vállalt kötelezettséget.

(3) *  Palota temetési támogatás eseti jelleggel állapítható meg, összege

a) 60.000 Ft, ha a családban az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300%-át nem haladja meg,

b) 30.000 Ft, ha a családban az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300%-át meghaladja, de az 500%-át nem haladja meg.

(4) * 

(5) Palota temetési támogatás iránti kérelmet az elhalálozás napjától számított 90 napos, jogvesztő határidőn belül kell benyújtani a 7. melléklet szerinti formanyomtatványon.

(6) A Palota temetési támogatás összegét vagy a kérelem elutasításának tényét az arról szóló határozat számával együtt a temetési számlára rá kell vezetni és a számlát a kérelmező részére vissza kell adni.

Palota gyermekétkeztetési kedvezmény

10. § (1) *  A Gyvt. 21. § (1) bekezdés a)-f) pontja szerinti intézményekben a gyermek a gyermekétkeztetés személyi térítési díjából a (2)-(3) bekezdésekben foglaltak szerint Palota intézményi gyermekétkeztetési kedvezményre jogosult.

(2) *  A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult, de ingyenes étkezésben nem részesülő gyermek esetében a kedvezmény mértéke 40%.

(3) *  Ha az egyéb jogcímen étkezési térítési díjkedvezményben nem részesülő 1-8. évfolyamon nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő tanuló családjában az egy főre jutó havi jövedelem a 80.000 Ft-ot nem haladja meg a gyermek 20% térítési díj kedvezményben részesül.

(3a) *  A (3) bekezdés szerinti kedvezmény mértéke 25%, az egyedülálló szülő által nevelt gyermek esetében.

(4) *  Palota szünidei gyermekétkeztetési kedvezmény keretében az iskolás gyermek

a) az évközi szünetekben és nyári szünetben ingyenesen veheti igénybe a napi egyszeri déli meleg főétkezést, amennyiben rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül vagy nevelésbe vették, és nem minősül hátrányos illetve halmozottan hátrányos helyzetűnek, továbbá

b) ugyanazt a Gyvt. szerinti normatív és az (2)-(3) bekezdések szerinti kedvezményt veheti igénybe, amire a tanév során jogosult

ba) az önkormányzat által fenntartott gyermektáborokban napi ötszöri étkezéshez,

bb) az önkormányzati nyári napközis táborban és az iskolai felügyelet ideje alatt napi háromszori étkezéshez,

bc) az évközi szünetekben az iskolai felügyeleten kívül napi egyszeri meleg főétkezéshez.

(4a) *  Palotai szünidei gyermekétkeztetési kedvezmény keretében az óvodás gyerek is jogosult a (4) bekezdés b) pont ba) alpontja szerinti kedvezményre.

(5) *  A Palota gyermekétkeztetési kedvezmények iránti kérelmeket a polgármester bírálja el, és a jogosultságot egy nevelési- vagy tanévre - azon belül a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult gyermek részére legfeljebb a rendszeres gyermekvédelmi jogosultság időtartamára - állapítja meg. A Palota szünidei gyermekétkeztetési kedvezmény iránti kérelmet legkésőbb az érintett szünet vagy tábor kezdetét megelőző 5. napig lehet benyújtani, mely határidő jogvesztő.

(6) *  Azokban az intézményekben, ahol a gyermekétkeztetésről az önkormányzat gondoskodik, a (2)-(3) bekezdések szerinti kedvezményekről a Gazdasági Működtetési Központ (a továbbiakban: GMK) a tárgyév első félévére vonatkozóan július 15-ig, a második félévre vonatkozóan január 10-ig írásban tájékoztatja a polgármestert. A (4) bekezdés szerinti kedvezmények összegét, a gyermektáborok és iskolai felügyelet vonatkozásában a GMK, egyebekben pedig az Egyesített Szociális Intézmény (továbbiakban: ESZI) összesíti és terjeszti a polgármester elé a polgármester elszámolást kérő levelében megjelölt időpontig. Az összesített igényekről a polgármester dönt, és a jogos igényeket az ESZI illetve a GMK részére, elszámolás alapján, utólag megtéríti.

(7) Az (6) bekezdés szerinti intézményekben a kedvezményekről vezetett nyilvántartást és annak mellékleteit egy évig meg kell őrizni.

(8) A nem az önkormányzat által működtetett intézménybe beíratott jogosult részére megállapított kedvezmény, az arról hozott határozat kiküldésével egyidejűleg kerül folyósítására, a gyermekétkeztetést biztosító intézmény számlájára történő átutalással.

(9) Egyéb jogosultsági feltételek fennállása esetén a (2)-(3) bekezdések szerinti kedvezmény annak a fiatal felnőttnek is megállapítható, aki középfokú nappali oktatás munkarendje szerint folytat tanulmányokat és 23. életévét még nem töltötte be.

(10) A kedvezményre való jogosultság megállapítása iránti kérelmet a 8. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

Palota szociális kamatmentes kölcsön

11. § (1) A Bizottság Palota szociális kamatmentes kölcsönt (a továbbiakban: kölcsön) állapít meg az alábbi célokra:

a) vízóra felszereléséhez,

b) elemi vagy bűncselekményből származó kár mérsékléséhez, ha a károsult a bekövetkezett kár vonatkozásában biztosítással nem rendelkezik,

c) OKJ-s tanfolyam, képzés, vagy előírt továbbképzés elvégzéséhez,

d) gyógyászati segédeszköz vásárlásához,

e) fűtőberendezés, tűzhely, mosógép, hűtőgép javításához, cseréjéhez,

f) rendkívüli élethelyzetből (pl. kórházi ellátásból, súlyos betegségből) eredő költségek mérsékléséhez.

(2) Kölcsön csak azok részére nyújtható, akik a kérelem benyújtásakor (igazolt) rendszeres havi jövedelemmel rendelkeznek, és az egy főre jutó havi nettó jövedelmük meghaladja

a) egyedül élőknél az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át,

b) családok esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 180%-át,

és nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 350%-át.

(3) A kölcsön egy családon belül csak egy személynek állapítható meg.

(4) A kölcsönre való jogosultság megállapítása iránti kérelmet a 9. melléklet szerinti formanyomtatványon lehet benyújtani.

(5) A Bizottság a kölcsönből hátralévő törlesztő részletek összegét kérelemre - egészben vagy részben - elengedheti, amennyiben a jogosult

a) a visszafizetés ideje alatt elhalálozik, vagy

b) életkörülményeiben előre nem látható krízishelyzet, méltányolható jelentős negatív változás következik be, vagy

c) munkaviszonya önhibáján kívül legalább két hónapja megszűnt.

(6) *  Az (5) bekezdés szerint elengedett törlesztő részletek együttes összege beszámít a bizottsági Palota rendkívüli települési támogatás maximálisan adható tárgyévi összegébe, továbbá sem a jogosult, sem családjának egyéb tagja nem kaphat újabb kölcsönt a tárgyévet követő évben.

(7) A kölcsön összege nem haladhatja meg a 96.000,-Ft-ot.

(8) A kölcsön futamideje legfeljebb 12 hónap, mely időtartam a jogosultság megállapítása hónapját követő második hónap első napján kezdődik. A havi törlesztő részlet összege a kölcsönösszeg és a futamidő hónapjai számának hányadosa.

Palota rendkívüli gyermekvédelmi támogatás

12. § (1) A polgármester Palota rendkívüli gyermekvédelmi támogatásra való jogosultságot állapít meg annak a kiskorú vagy nagykorúvá vált gyermeket nevelő személynek, akinek a családja időszakosan létfenntartási gondokkal küzd, vagy létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került.

(2) Elsősorban azokat a családokat kell Palota rendkívüli gyermekvédelmi támogatásban részesíteni, akiknek az ellátásáról más módon nem lehet gondoskodni, illetve az alkalmanként jelentkező többletkiadások különösen - betegség, gyermek étkeztetése, iskoláztatása, ruházattal ellátása - miatt anyagi segítségre szorulnak.

(3) A Palota rendkívüli gyermekvédelmi támogatásra való jogosultság további feltétele, hogy a család

a) nem rendelkezik vagyonnal, és

b) *  az egy főre jutó havi jövedelmének összege nem haladja meg a 80.000,-Ft-ot.

(4) A Palota rendkívüli gyermekvédelmi támogatás eseti jelleggel, gyermekenként havonta legfeljebb egy, egy naptári évben legfeljebb négy alkalommal állapítható meg. Az alkalmanként adható Palota rendkívüli gyermekvédelmi támogatás összegét, valamint az annak alapjául szolgáló jövedelemsávokat a 10. melléklet tartalmazza.

(5) Az egyéb jogosultsági feltételek fennállása esetén a Palota rendkívüli gyermekvédelmi támogatás a gyermek nagykorúvá válása után is megállapítható a családnak, ha a gyermek

a) középfokú nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat és 23. életévét még nem töltötte be, vagy

b) felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanul és 25. életévét még nem töltötte be,

feltéve, hogy önálló keresőtevékenységet nem folytat.

(6) A Palota rendkívüli gyermekvédelmi támogatás iránti kérelmet a 11. melléklet szerinti formanyomtatványon lehet benyújtani.

(7) Az (5) bekezdésben meghatározott nagykorúvá vált gyermek vonatkozásában a szülő is benyújthatja a kérelmet, a nagykorúvá vált gyermek írásbeli hozzájárulásával.

Palota iskolakezdési támogatás * 

12/A. § *  (1) A polgármester Palota iskolakezdési támogatásra való jogosultságot állapít meg annak a kiskorú gyermeket nevelő személynek, akinek gyermeke az általános iskola első osztályát kezdi meg.

(2) A Palota iskolakezdési támogatásra az a gyermekkel azonos bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező, szülői felügyeleti jogot gyakorló szülő vagy gyám (a továbbiakban együtt: szülő) jogosult, akinek családjában az egy főre jutó jövedelem összege nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének nyolcszorosát.

(3) A Palota iskolakezdési támogatás összege 20.000 forint, mely egyszeri, gyermekenként adható pénzbeli ellátás.

(4) A Palota iskolakezdési támogatásra való jogosultság megállapítása iránti kérelmet június 1. és szeptember 30. közötti jogvesztő határidőn belül kell benyújtani abban az évben, amikor a gyermek az általános iskola első osztályt megkezdi a 14. melléklet szerinti formanyomtatványon. A kérelemhez mellékelni kell a tanulói jogviszony igazolását.

Palota rendkívüli települési támogatás

13. § (1) Palota rendkívüli települési támogatásra jogosult az a személy,

a) aki létfenntartást veszélyeztető, rendkívüli élethelyzetbe került, valamint időszakosan vagy tartósan létfenntartási gonddal küzd, és önmaga, illetve családja létfenntartásáról más módon nem tud gondoskodni vagy

b) alkalmanként jelentkező többletkiadások, így különösen betegséghez, a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához, a gyermek fogadásának előkészítéséhez, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásához, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadások miatt anyagi segítségre szorulnak.

(2) A polgármester Palota rendkívüli települési támogatást állapíthat meg eseti jelleggel, családonként havonta legfeljebb egy, egy naptári évben legfeljebb négy alkalommal. Az alkalmanként adható Palota rendkívüli települési támogatás összegét, valamint az annak alapjául szolgáló jövedelemsávokat a 10. melléklet tartalmazza.

(3) Nem jogosult Palota rendkívüli települési támogatásra, aki

a) kiskorú vagy - a 12. § (5) bekezdése szerinti - nagykorúvá vált gyermeket nevel,

b) vagy akinek családtagja vagyonnal rendelkezik.

(4) *  A Palota rendkívüli települési támogatásra való jogosultság megállapításának további feltétele, hogy az egy főre jutó nettó jövedelem összege nem haladja meg

a) egyedül élő esetén a 90.000,-Ft-ot,

b) nem egyedül élő esetén a 80.000,-Ft-ot.

(5) Élelmiszervásárlásra jogosító vásárlási utalvány - a (2)-(4) bekezdések szerinti feltételekre tekintet nélkül - akár szóban előadott kérelemre, átvételi elismervény ellenében, soron kívül nyújtható, ha annak hiánya a rászoruló életét, testi épségét közvetlenül veszélyezteti. Vásárlási utalvány egy hónapban, egy családnak legfeljebb 6.000,-Ft értékben adható. Az átvételi elismervényen fel kell tüntetni az átvevő személyének azonosításához szükséges adatokat, és azt egy évig meg kell őrizni.

(6) A polgármester naptári évenként egy alkalommal méltányosságból eltekinthet a (2)-(4) bekezdésekben foglaltaktól és * 

a) elemi kár vagy más, előre nem látható, rendkívüli esemény bekövetkeztekor legfeljebb háromszázezer forint,

b) különös méltánylást érdemlő, halasztást nem tűrő élethelyzetben legfeljebb százezer forint

pénzbeli vagy természetbeni méltányos Palota rendkívüli települési támogatást állapíthat meg.

(7) A Bizottság naptári évenként legfeljebb két alkalommal méltányosságból eltekinthet a (2)-(4) bekezdésekben foglaltaktól és naptári évenként összesen legfeljebb százezer forint bizottsági Palota rendkívüli települési támogatást állapíthat meg * 

a) többletkiadással járó hosszantartó betegség, baleset, munkahely elvesztés esetén,

b) gyógyászati segédeszköz vagy a háztartásban nélkülözhetetlen berendezés pótlásához, illetve

c) különös méltánylást érdemlő egyéb helyzetben.

(8) * 

(9) * 

(10) Palota rendkívüli támogatásra való jogosultság megállapítása iránti kérelmet a 12. melléklet szerinti formanyomtatványon kell benyújtani.

Palota karácsonyi támogatás * 

13/A. § *  (1) A polgármester minden év decemberében Palota karácsonyi támogatást állapít meg annak az öregségi nyugdíjban, rokkantsági és rehabilitációs ellátásban és rokkantsági járadékban részesülő személynek, akinek a nyugdíja, ellátása nem haladja meg a 128.000 Ft-ot, és nem rendelkezik egyéb jövedelemmel.

(2) A Palota karácsonyi támogatás évente egy alkalommal, legfeljebb 10.000,- Ft összegben adható.

(3) Palota karácsonyi támogatás megállapítása iránti kérelmet október 15. és november 30. közötti jogvesztő határidőn belül kell benyújtani a 15. melléklet szerinti formanyomtatványon.

Köztemetés

14. § (1) A Szoctv. 48. §-a szerinti köztemetésekről a polgármester gondoskodik.

(2) A Bizottság különös méltánylást érdemlő körülmények fennállása esetén a köztemetés költségének megtérítése alól részben vagy egészben mentesítheti a kötelezettet.

Palota utazási bérlettámogatás * 

14/A. § *  (1) Az iskolába járáshoz kapcsolódó helyi tömegközlekedés költségeinek csökkentéséhez, a tanítási év idejére Palota utazási bérlettámogatás nyújtható annak a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult gyermeknek, aki

a) Budapest Főváros XV. kerületében található közoktatási intézmény 1-8. évfolyamába jár,

b) a tanítási év valamely hónapjára vonatkozó, a diákigazolványának sorszámával vagy OM azonosítójával ellátott, közoktatásban tanulóknak szóló havi Budapest-bérlettel (a továbbiakban: bérlet) rendelkezik, és

c) a bérlet érvényességének hónapjában Budapest Főváros XV. kerületében bejelentett lakó- vagy tartózkodási hellyel rendelkezik.

(2) A Palota utazási bérlettámogatás iránti kérelem az erre rendszeresített 13. melléklet szerinti kérelem-nyomtatványon nyújtható be minden év február, illetve július hónapban, a kérelem benyújtását megelőző - tanévre eső - hónapokra érvényes bérletekre vonatkozóan.

(3) A Palota utazási bérlettámogatás pénzbeli támogatás, melynek összege a bérletenként a bérlet árának 50%-a.

(4) A Palota utazási bérlettámogatásra való jogosultságról a polgármester dönt.

Átmeneti és záró rendelkezések

15. § Ez a rendelet 2015. március 1. napján lép hatályba.

16. § *  A települési támogatás megállapításának, kifizetésének, folyósításának, valamint felhasználása ellenőrzésének szabályairól szóló 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelet módosításáról szóló 18/2018. (IX. 3.) önkormányzati rendelet 22. §-ával megállapított 12/A. § (4) bekezdése szerinti Palota iskolakezdési támogatás megállapítása iránti kérelmet 2018. évben október 31. napjáig lehet benyújtani.

17. § * 

dr. Lamperth Mónika s.k. Hajdu László s.k.
jegyző polgármester

1. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM
PALOTA LAKHATÁSI TÁMOGATÁS
megállapítására

Kérelem indoka:....................................................................................................

.................................................................................................................................

Kérelmező neve:.................................................................................................................

Születési neve:.....................................................................................................................

Születési helye: ................................................ Születési idő:............év...............hó........nap.

Anyja neve: .......................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): ..........................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:....................................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza * : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota * : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely * :.............................................................................................................

Tartózkodási hely * :...............................................................................................

Életvitelszerűen a....................................................................................címen élek.

A lakásban tartózkodás jogcíme * : tulajdonos, önkormányzati lakás bérlője, albérlő, haszonélvező, családtag, egyéb:...................................................................................................

Kérelmező telefonszáma * : ................................. E-mail címe * :...........................................

A megállapított támogatást a lakhatásomat legnagyobb mértékben veszélyeztető .................................................................................. kiadásomhoz kérem folyósítani.

Szolgáltató neve: .................................Fogyasztói azonosító: ...................................

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban *  élők adatai:

Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/
élettárs jövedelme
A kérelmező háztartásában élő egyéb személyek jövedelme Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz, alkalmi munkából, egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT, ápolási díj, időskorúak járadéka)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
8.Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb (pl. ösztöndíj)
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):................................................Ft/hó

Tájékoztatás

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya), melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő saját és közeli hozzátartozóim személyes adatai kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Kijelentem, hogy gépjárműnek üzembentartója vagyok / nem vagyok * .

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

.............................................................. .........................................................................
kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

............................................................................
a lakásban lakó nagykorú személyek aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van.

Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik.

II. Jövedelmi adatok:

A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktív korúak ellátása, az ápolási díj, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, az álláskeresők vállalkozóvá válását elősegítő támogatás, nyugdíj előtti álláskeresési segély.

6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

III. Csatolandó mellékletek:

A kérelem ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges.

A jövedelem igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest IV. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése,

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a megállapító szerv határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,

g) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat

h) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata,

i) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

j) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

k) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik és álláskereső, úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

l) egyéb jövedelmek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat,

m) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés.

Egyéb igazolások:

- 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolását

- a támogatás céljaként megjelölt szolgáltató által kibocsátott utolsó havi számlalevél

- lakás tulajdonviszonyára vonatkozó igazolás (pl. tulajdoni lap, adásvételi szerződés, bérleti szerződés)

- gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát

- vagyonnyilatkozat (a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 1. számú melléklete)

- a kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén alakszerű meghatalmazás

2. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM
PALOTA ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS
megállapítására

Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok

A kérelem indoka:.................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Kérelmező neve: .................................................................................................................

Születési neve:........................................................................................................................

Születési helye: ................................................... Születési idő:.........év................hó........nap.

Anyja neve: .............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel:......................... Adóazonosító jel:.........................

Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolata:.................................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:...........................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza * : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota * : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely * :...........................................................................................................

Tartózkodási hely * :.............................................................................................

Életvitelszerűen a....................................................................................címen élek.

A megállapított támogatást postai úton / a csatolt számlaigazoláson szereplő számlaszámra kérem folyósítani * .

Kérelmező telefonszáma * : ......................................................................................

E-mail címe7:......................................................................................................

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel együtt élő közeli hozzátartozók *  adatai:

Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme Kérelmezővel együtt élő közeli hozzátartozók jövedelme Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz, alkalmi munkából, egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT, ápolási díj, időskorúak járadéka)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
8.Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb (pl. ösztöndíj)
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):.................................................Ft/hó

Tájékoztatás

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya), melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő személyes adataim kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Kijelentem, hogy kereső tevékenységet nem folytatok.

- Kijelentem, hogy rendszeres pénzellátásban nem részesülök, illetve nem vagyok rá jogosult.

- Kijelentem, hogy nappali rendszerű képzés keretében tanulmányokat nem folytatok.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

.............................................................. .........................................................................
kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

.........................................................................
ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása

AZ ÁPOLT SZEMÉLYRE VONATKOZÓ ADATOK

Személyes adatok

Ápolt személy neve:..................................................................................................................

Születési neve:..........................................................................................................................

Születési helye: .................................... Születési idő:.....................év...............hó........nap.

Anyja neve: .............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): ..........................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:...........................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota: hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely:..........................................................................................................

Tartózkodási hely:.................................................................................................

Életvitelszerűen a....................................................................................címen élek.

Ha az ápolt személy cselekvőképessége részletesen korlátozott vagy a cselekvőképessége teljes korlátozott, a törvényes képviselő neve:..............................................................................................

A törvényes képviselő lakcíme: ...............................................................................................

Ápolt személy nyilatkozatai

- Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat a Palota ápolási támogatást kérelmező hozzátartozóm végezze.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő személyes, illetve a csatolt orvosi igazoláson feltüntetett egészségi állapotommal kapcsolatos különleges adataim kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

.........................................................................
ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása

(Az ápolt személy háziorvosa tölti ki!)

IGAZOLÁS ÉS SZAKVÉLEMÉNY
a Palota ápolási támogatás megállapításához

Igazolom, hogy

Ápolt személy neve:....................................................................................................................

Születési neve:.............................................................................................................................

Születési helye: ................................................... Születési idő:.........év............hó.....nap.

Anyja neve: ................................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .....................................................................................

Lakóhelye:...................................................................................................

Tartózkodási helye:........................................................................................

Igazolom, hogy fent nevezett személy betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul.

A gondozás várható időtartama (a megfelelő rész jelölendő):

□ 3 hónapnál hosszabb, vagy

□ 3 hónapnál rövidebb.

Az igazolást nevezett részére a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy a rehabilitációs szakigazgatási szerv .................................................................. számú szakhatósági állásfoglalása vagy szakvéleménye, a ........................................................................................ fekvőbeteg-szakellátást nyújtó intézmény ................................................................................. szakrendelő intézet szakorvosa által kiadott .............................................................................................................. keltű igazolás / zárójelentés alapján állítottam ki.

Budapest, ...............év .......................hónap .............nap

P. H.

...............................................
háziorvos aláírása, pecsétszáma


...............................................
háziorvos rendelőjének címe

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van.

Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik.

II. Jövedelmi adatok:

A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele együtt élő közeli hozzátartozók adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktívkorúak ellátása, az ápolási díj, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, az álláskeresők vállalkozóvá válását elősegítő támogatás, nyugdíj előtti álláskeresési segély.

6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

III. Csatolandó mellékletek:

A kérelem ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges.

A jövedelem igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest IV. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése,

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a megállapító szerv határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,

g) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat

h) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata,

i) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

j) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

k) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, és álláskereső úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

l) egyéb jövedelmek / bevételek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat,

m) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés.

Egyéb igazolások:

- 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolását

- gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát.

- jelen kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén, alakszerű meghatalmazás

- folyószámlára igényelt támogatás esetén, a számlaszám igazolása

- elvált családi állapotú személy esetében válási iratot, özvegy személy esetében halotti anyakönyvi kivonatot.

3. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM
PALOTA GYÓGYSZERTÁMOGATÁS
megállapítására

(Közgyógyellátásban részesülők számára nem állapítható meg!)

Kérelem indoka:.................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Kérelmező neve: .................................................................................................................

Születési neve:............................................................................................................................

Születési helye: ................................................... Születési idő:.........év................hó........nap.

Anyja neve: .............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel: (TAJ szám) ..................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:...........................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza * : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota * : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely * : ...................................................................................................

Tartózkodási hely * : ...................................................................................................

Életvitelszerűen a ............................................................................................................ címen élek.

A megállapított támogatást postai úton / a csatolt számlaigazoláson szereplő számlaszámra kérem folyósítani * .

Kérelmező családi körülményei: □ egyedül élő, □ nem egyedül élő

Közgyógyellátásban részesülök: □ igen □ nem

Kérelmező telefonszáma * : ............................................................

E-mail címe * :.............................................................................

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel együtt élő közeli hozzátartozók *  adatai:

Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme Kérelmezővel együtt élő közeli hozzátartozók19 jövedelme Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz, alkalmi munkából, egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT, ápolási díj, időskorúak járadéka)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
8.Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb (pl. ösztöndíj)
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):.............................................Ft/hó

Tájékoztatás

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya), melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a Budapest Főváros Kormányhivatala Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervétől nem részesülök közgyógyellátásban.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő személyes, illetve a csatolt orvosi igazoláson feltüntetett egészségi állapotommal kapcsolatos különleges adataim kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

.............................................................. .........................................................................
kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van.

Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik.

II. Jövedelmi adatok:

A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktívkorúak ellátása, az ápolási díj, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, az álláskeresők vállalkozóvá válását elősegítő támogatás, nyugdíj előtti álláskeresési segély.

6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

III. Csatolandó mellékletek:

A kérelem ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges.

A jövedelem igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest IV. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése,

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a megállapító szerv határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,

g) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat

h) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata,

i) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

j) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

k) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, és álláskereső úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

l) egyéb jövedelmek / bevételek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat,

m) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés.

Egyéb igazolások:

Gyógyszerköltség igazolására:

- háziorvos igazolása a havi rendszeres gyógyító ellátás költségéről (mely tartalmazza a kérelmező természetes személyazonosító adatait, lakóhelyét és tartózkodási helyét, Társadalombiztosítási Azonosító Jelét, a tartósan fennálló betegségének a betegségek nemzetközi osztályozása szerinti kódját (BNO kód), az alkalmazandó terápiához szükséges gyógyszer megnevezését, annak a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges napi mennyiségét és adagolását, a kérelmező által fizetendő térítési díj mértékét, a háziorvos aláírását, bélyegzőjének lenyomatát),

- gyógyszertár igazolása a háziorvosi igazoláson szereplő gyógyszerek térítési díjáról (amennyiben azt a háziorvosi igazolás nem tartalmazza).

- 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolását

- gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát.

- jelen kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén, alakszerű meghatalmazás

- folyószámlára igényelt támogatás esetén, a számlaszám igazolása

- elvált családi állapotú személy esetén válási iratot, özvegy családi állapotú személy esetén halotti anyakönyvi kivonatot

4. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

I. A Palota lakhatási támogatás havonta adható maximális összegei és az annak alapjául szolgáló jövedelemsávok

1. Egyedül élők

A B
Jövedelemhatár Havonta adható maximális összeg
1. 42.750 Ft alatt 5.000,- Ft
2. 42.751 Ft - 57.000 Ft 4.500,- Ft
3. 57.001 Ft - 71.250 Ft 4.000,- Ft
4. 71.251 Ft - 85.500 Ft 3.500,- Ft
5. 85.501 Ft - 99.750 Ft 3.000,- Ft

2. Nem egyedül élők

A B
Jövedelemhatár Havonta adható maximális összeg
1. 42.750, - Ft alatt 4.500,- Ft
2. 42.751,- Ft - 57.000,- Ft 4.000,- Ft
3. 57.001, - Ft - 71250,- Ft 3.500,- Ft
4. 71.251,- Ft - 85.500,- Ft 3.000,- Ft

II. A Palota gyógyszer támogatás havonta adható maximális összegei és az annak alapjául szolgáló jövedelemsávok

1. Egyedül élők

A B
Jövedelemhatár Havonta adható maximális összeg
1. 60.000,- Ft alatt 7.000,-Ft
2. 60.001,- Ft - 90.000,- Ft 6.000,-Ft
3. 90.001,- Ft - 120.000,- Ft 5.000,-Ft
4. 120.001,- Ft - 142.500,- Ft 4.000,-Ft

2. Nem egyedül élők

A B
Jövedelemhatár Havonta adható maximális összeg
1. 50.000,- Ft alatt 6.000,-Ft
2. 50.001,- Ft - 80.000,- Ft 5.000,-Ft
3. 80.001,- Ft - 100.000,- Ft 4.000,-Ft
4. 100.001,- Ft - 114.000,- Ft 3.000,-Ft

III. Palota adósságcsökkentési támogatásnál figyelembe vehető méltányolható lakásnagyság

A B
1. Lakás típusa A lakásban lakó személyek száma
2. 1,1+félszobás lakás, tetszőleges
3. 2, 1+2 félszobás lakás legalább 2 fő
4. 2+fél, 1+3 félszobás lakás legalább 3 fő
5. 2+2 félszobás, 3 szobás lakás legalább 4 fő
6. előző pontokban ismertetettnél nagyobb lakás legalább 5 fő

5. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM
PALOTA EGÉSZSÉGÜGYI TÁMOGATÁS
megállapítására

Kérelem indoka:.................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Kérelmező neve: .................................................................................................................

Születési neve:............................................................................................................................

Születési helye: ................................................... Születési idő:.........év................hó........nap.

Anyja neve: .............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel: (TAJ szám) ..................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:...........................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza * : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota * : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely * : .........................................................................................................................

Tartózkodási hely * : ............................................................................................................

Életvitelszerűen a ............................................................................................................ címen élek.

A megállapított támogatást postai úton / a csatolt számlaigazoláson szereplő számlaszámra kérem folyósítani * .

Kérelmező családi körülményei: □ egyedül élő, □ nem egyedül élő

Kérelmező telefonszáma * : ............................................................

E-mail címe * :.............................................................................

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel együtt élő közeli hozzátartozók *  adatai:

Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme Kérelmezővel együtt élő közeli hozzátartozók19 jövedelme Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz, alkalmi munkából, egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT, ápolási díj, időskorúak járadéka)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
8.Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb (pl. ösztöndíj)
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):................................................Ft/hó

Tájékoztatás

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya), melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő személyes, illetve a csatolt orvosi igazoláson feltüntetett egészségi állapotommal kapcsolatos különleges adataim kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

.............................................................. .........................................................................
kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van.

Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik.

II. Jövedelmi adatok:

A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktívkorúak ellátása, az ápolási díj, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, az álláskeresők vállalkozóvá válását elősegítő támogatás, nyugdíj előtti álláskeresési segély.

6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

III. Csatolandó mellékletek:

A kérelem ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges.

A jövedelem igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest IV. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése,

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a megállapító szerv határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,

g) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat

h) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata,

i) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

j) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

k) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, és álláskereső úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

l) egyéb jövedelmek / bevételek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat,

m) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés.

Egyéb igazolások:

- orvosi javaslat a gyógyászati segédeszköz vásárlásához

- a megvásárolt eszköz megvásárlásáról szóló, a jogosult nevére kiállított számla

- gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát.

- jelen kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén, alakszerű meghatalmazás

- folyószámlára igényelt támogatás esetén, számlaigazolás

6. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM PALOTA
ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁS
megállapítására

Kérelmező neve:........................................................................................................................

Születési neve:...........................................................................................................................

Születési helye: ................................................ Születési idő:............év...............hó........nap.

Anyja neve: .............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): ..........................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:....................................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza * : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota * : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely * :..........................................................................................................

Tartózkodási hely * :...............................................................................................

Életvitelszerűen a....................................................................................címen élek.

A lakásban tartózkodás jogcíme * : tulajdonos, önkormányzati lakás bérlője, albérlő, haszonélvező, családtag, egyéb:............................................................................................................

Kérelmező telefonszáma * : .................................... E-mail címe * :...........................................

A támogatást a .................................................................................. szolgáltatónál fennálló .......................................................... Ft összegű ................................................................ tartozásom rendezéséhez kívánom igénybe venni.

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban *  élők adatai:

Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/
élettárs jövedelme
A kérelmező háztartásában élő egyéb személyek jövedelme Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénzalkalmi munkából, egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT, ápolási díj, időskorúak járadéka)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
8.Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb (pl. ösztöndíj)
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):................................................Ft/hó

Tájékoztatás

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya), melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő személyes adataim kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy gépjárműnek üzembentartója

vagyok / nem vagyok * .

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

.............................................................. .........................................................................
kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

............................................................................
a lakásban lakó nagykorú személyek aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van.

Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik.

II. Jövedelmi adatok:

A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktívkorúak ellátása, az ápolási díj, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, az álláskeresők vállalkozóvá válását elősegítő támogatás, nyugdíj előtti álláskeresési segély.

6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

III. Csatolandó mellékletek:

A jövedelem igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest IV. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a megállapító szerv határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,

g) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat

h) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata,

i) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

j) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

k) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik és álláskereső, úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

l) egyéb jövedelmek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat.

m) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés

Egyéb igazolások:

- 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolását

- a közüzemi díj hátralék jogcíméről és összegéről szóló, 15 napnál nem régebbi szolgáltatói igazolás

- a támogatás céljaként megjelölt szolgáltató által kibocsátott utolsó havi számlalevél

- gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát.

- vagyonnyilatkozat (a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 1. számú melléklete)

- az Újpalotai Család- és Gyermekjóléti Központtal kötött megállapodás

- az Újpalotai Család- és Gyermekjóléti Központ javaslata

- lakás tulajdonviszonyára vonatkozó igazolás (pl. tulajdoni lap, adásvételi szerződés, bérleti szerződés)

7. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM
PALOTA TEMETÉSI TÁMOGATÁS
megállapítására

A kérelem indoka:......................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.......................................

Kérelmező neve:......................................................................................................................

Születési neve:.........................................................................................................................

Születési helye: ................................................ Születési idő:............év...............hó........nap.

Anyja neve: ..............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): ..........................................................

Az elhunyt személlyel való rokoni kapcsolata: ............................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:....................................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza * : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota * : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely * :.......................................................................................................

Tartózkodási hely * :.............................................................................................

Életvitelszerűen a....................................................................................címen élek.

A megállapított támogatást postai úton / a csatolt számlaigazoláson szereplő számlaszámra kérem folyósítani * .

Kérelmező telefonszáma * : ........................... E-mail címe * :...........................................

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban *  élők adatai:

Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/
élettárs jövedelme
A kérelmező családjában élő egyéb személyek jövedelme Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz, alkalmi munkából, egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT, ápolási díj, időskorúak járadéka)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
8.Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb (pl. ösztöndíj)
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):................................................Ft/hó

Tájékoztatás

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya, temetési számlák, halotti anyakönyvi kivonat), melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő személyes adataim kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

.............................................................. .........................................................................
kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van.

Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik.

II. Jövedelmi adatok:

A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktív korúak ellátása, az ápolási díj, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, az álláskeresők vállalkozóvá válását elősegítő támogatás, nyugdíj előtti álláskeresési segély.

6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

III. Csatolandó mellékletek:

A kérelem ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges.

A jövedelem igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest IV. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése,

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a megállapító szerv határozata és kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,

g) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat

h) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata,

i) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

j) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

k) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, és álláskereső úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

l) egyéb jövedelmek/bevételek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat,

m) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés.

Egyéb igazolások:

- a kérelmező nevére kiállított temetési számla eredeti példányai

- halotti anyakönyvi kivonat

- 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolását

- gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát.

- jelen kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén, alakszerű meghatalmazás

- folyószámlára igényelt támogatás esetén, a számlaszám igazolása

8. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM PALOTA
GYERMEKÉTKEZTETÉSI KEDVEZMÉNY
megállapítására

A kérelem jogcíme * :

1. Intézményi és szünidei gyermekétkeztetési kedvezmény

- A gyermek rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult, de nem részesül ingyenes intézményi gyermekétkeztetésben.

- A gyermek az általános iskola 1-8. osztályába jár, egyéb jogcímen étkezési térítési díj kedvezményben nem részesül és családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a 80.000 Ft-ot.

2. Szünidei (évközi szünet és nyári szünet) gyermekétkeztetési kedvezmény

- A gyermek rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult, de nem hátrányos/halmozottan hátrányos helyzetű.

- A gyermek a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény szerinti normatív kedvezményre jogosult.

Az igénylő adatai:

Kérelmező neve:...................................................................................................................

Születési neve:........................................................................................................................

Születési helye: ................................................ Születési idő:............év...............hó........nap.

Anyja neve: ............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): ..........................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:....................................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza * : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota * : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely * :....................................................................................................

Tartózkodási hely * :...........................................................................................

Életvitelszerűen a....................................................................................címen élek.

Kérelmező telefonszáma * : ...................... E-mail címe * :.........................................................

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban *  élők adatai:

Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/
élettárs jövedelme
A kérelmező családjában élő egyéb rokon jövedelme Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz, alkalmi munkából, egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT, ápolási díj, időskorúak járadéka)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
8.Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb (pl. ösztöndíj)
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):................................................Ft/hó

Gyermek adatai, aki után a támogatást igényli:

Neve: .................................................................................................................

Születési helye, ideje: ............................................. TAJ szám: .........-..........-...........

Anyja neve: .....................................................................

Életkora: .......................................................................................................................

A tanuló évfolyama a kérelem benyújtásakor: ..........................................................

Iskola neve: ...........................................................................................................................

Iskola címe: ......................................................................................................

INTÉZMÉNY IGAZOLÁSA
(Nem a XV. kerületi GMK ellátási körébe tartozó intézmény esetén)
Étkezés napi térítési díja: ................... Ft/nap.
Igazolás tartama: 20.................-tól 20................-ig*
Tanulói jogviszony várható befejezése: 20......................... Tanuló évfolyama:
Az oktatási/nevelési intézmény neve, címe: .................................................................................
...................................................................................................................
Az étkezést biztosító intézmény neve, címe: ..............................................................
...................................................................................................................
Az étkezést biztosító intézmény számlaszáma: ...........................................................
Budapest, ......................................
.....................................
P. H.
igazolás napjától a tanév / nevelési év végéig
intézmény igazgatója

Tájékoztatás

A Palota Gyermekétkeztetési Kedvezmény iránti kérelmet a gyermekkel azonos lakcímen lakó szülői felügyeletet gyakorló szülő vagy más törvényes képviselő nyújthatja be.

A Palota gyermekétkeztetési kedvezmény (1-2. jogcím esetében) megállapítása iránti kérelmet év közben folyamatosan lehet benyújtani.

A Palota szünidei gyermekétkeztetési kedvezmény iránti kérelmet legkésőbb az érintett szünet vagy tábor kezdetét megelőző 5. napig lehet benyújtani, mely határidő jogvesztő.

Az önkormányzat által fenntartott gyermektáborban és nyári napközis táborban a gyermek ugyanarra a kedvezményre jogosult, amire év közben, külön kérelmet nem kell benyújtani, a kedvezményről szóló határozatot kell az étkezés igénylésekor bemutatni.

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermeke(i)m után a bíróság által megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ................................ havi összegben tartásdíjat kapok * .

- Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermeke(i)m után tartásdíjat nem kapok és a tartásdíj végrehajtása ügyében az alábbi intézkedéseket tettem: ..............................................................................................................................

- Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermeke(i)m után a bíróság által megállapított ................................ havi összegű tartásdíjat

fizetem / nem fizetem. * 

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya), és ha a gyermeknek nem vér szerinti szülője vagyok, a szülői felügyeleti jog vagy a gyámság gyakorlását igazoló eredeti okiratot, a melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő saját és közeli hozzátartozóim személyes adataim kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

..................................................................... .....................................................................
kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

Hátrányos, illetve halmozottan hátrányos helyzetű az a gyermek, aki erről szóló határozattal rendelkezik.

Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van.

Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik.

Jövedelmi adatok:

A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban,honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, , az aktívkorúak ellátása, az ápolási díj, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, az álláskeresők vállalkozóvá válását elősegítő támogatás, nyugdíj előtti álláskeresési segély.

6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

Csatolandó mellékletek:

A kérelem ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges.

A jövedelem igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest IV. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése,

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a megállapító szerv határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat

h) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata,

i) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

j) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

k) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, és álláskereső úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

l) egyéb jövedelmek / bevételek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat,

m) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés.

Egyéb igazolások:

- 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolását

- gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát

- jelen kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén, alakszerű meghatalmazás

- a sajátos nevelési igényt a megfelelő szakértői és rehabilitációs bizottság szakvéleményével lehet igazolni.

9. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM
PALOTA SZOCIÁLIS KAMATMENTES KÖLCSÖN
megállapítására

A kérelem indoka: ............................................................................................................

.....................................................................................................................................................

....................................................................................

Kérelmező neve:.......................................................................................................................

Születési neve:.........................................................................................................................

Születési helye: ............................................. Születési idő: .........év...............hó..........nap.

Anyja neve: ..........................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): .....................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:............................................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan. * 

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota * : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely * :........................................................................................................

Tartózkodási hely * : .............................................................................................

Életvitelszerűen a..................................................................................címen élek.

Telefonszáma * : ..................................... E-mail címe * :........................................................

Szociális Kamatmentes Kölcsönben a korábbiakban már részesültem * : igen .........(év), nem

A Szociális Kamatmentes Kölcsön célja:...............................................................

Az igényelt összeg:...............................(max.96.000 Ft) Az igényelt futamidő: .........(max. 12 hó)

A megállapított támogatást postai úton / a csatolt számlaigazoláson szereplő számlaszámra kérem folyósítani * .

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban *  élők adatai:

Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.
5.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/
élettárs jövedelme
A kérelmező háztartásában élő egyéb személyek jövedelme Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz, alkalmi munkából, egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT, ápolási díj, időskorúak járadéka)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
8.Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb (pl. ösztöndíj)
10. Összes jövedelem

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):................................................Ft/hó

Tájékoztatás

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya), melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a Budapest Főváros Kormányhivatala Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervétől nem részesülök közgyógyellátásban.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő személyes, illetve a csatolt orvosi igazoláson feltüntetett egészségi állapotommal kapcsolatos különleges adataim kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Kijelentem, hogy gépjárműnek üzembentartója vagyok / nem vagyok * .

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

.............................................................. .........................................................................
kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

............................................................................
nagykorúvá vált gyermek/gyermekek aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van.

Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik.

II. Jövedelmi adatok:

A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban,honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktív korúak ellátása, az ápolási díj, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, az álláskeresők vállalkozóvá válását elősegítő támogatás, nyugdíj előtti álláskeresési segély.

6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

III. Csatolandó mellékletek:

A kérelem ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges.

A jövedelem igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest IV. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése,

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a megállapító szerv határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,

g) a magasabb összegű családi pótlékra való jogosultságot igazoló szakorvosi igazolás

h) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat

i) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata,

j) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

k) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

l) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik és álláskereső, úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

m) egyéb jövedelmek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat,

l) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés és az utolsó fizetési igazolás is.

Egyéb igazolások:

- 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolását

- gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát.

- vagyonnyilatkozat (a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 1. számú melléklete)

- a kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén alakszerű meghatalmazás

- folyószámlára igényelt támogatás esetén, a számlaszám igazolása

- a kölcsön kérelmet alátámasztó igazolások: a kölcsön célját igazoló eredeti okirat (pl. vízóra felszerelés költsége, elemi vagy bűncselekményből származó káresemény igazolása, OKJ-s tanfolyam, képzés, vagy előírt továbbképzés költsége, orvosi segédeszközt költsége), temetési számla, a halotti anyakönyvi kivonat, a lakás tulajdonviszonyát igazoló irat.

10. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

I. A Palota rendkívüli települési támogatás alkalmanként adható összegei és az annak alapjául szolgáló jövedelemsávok

1. Egyedül élők

A B
Jövedelemhatár Egy alkalommal adható maximális
összeg
1. 40.000,- Ft alatt 10.000,-Ft
2. 40.001,- Ft - 55.000,- Ft 9.000,-Ft
3. 55.001,- Ft - 70.000,- Ft 8.000,-Ft
4. 70.001,- Ft - 85.000,- Ft 7.000,-Ft
5. 85.001,- Ft - 90.000,- Ft 6.000,-Ft

2. Nem egyedül élők

A B
1. Jövedelemhatár Egy alkalommal adható maximális összeg
2. 40.000,- Ft alatt 9.000,-Ft
3 40.001,- Ft - 55.000,- Ft 8.000,-Ft
4. 55.001,- Ft - 70.000,- Ft 7.000,-Ft
5. 70.001,- Ft - 80.000,- Ft 6.000,-Ft

II. A Palota rendkívüli gyermekvédelmi támogatás alkalmanként adható összegei és az annak alapjául szolgáló jövedelemsávok

A B
Jövedelemhatár Egy alkalommal adható maximális összeg
1. 42.000,- Ft alatt 9.000,-Ft
2. 42.001,- Ft - 60.000,- Ft 8.000,-Ft
3. 60.001,- Ft - 80.000,- Ft 7.000,-Ft

11. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM
PALOTA RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS
megállapítására

A kérelem indoka:....................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.......................................

Kérelmező neve:.....................................................................................................................

Születési neve:...........................................................................................................................

Születési helye: ................................................ Születési idő:............év...............hó........nap.

Anyja neve: ............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): ..........................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:..................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza * : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota * : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely * :.......................................................................................................

Tartózkodási hely * :...........................................................................................

Életvitelszerűen a....................................................................................címen élek.

A megállapított támogatást postai úton / a csatolt számlaigazoláson szereplő számlaszámra kérem folyósítani * .

Kérelmező telefonszáma * : ........................... E-mail címe * :...........................................

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban *  élők adatai:

Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/
élettárs jövedelme
A kérelmező családjában élő egyéb személyek jövedelme Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz, alkalmi munkából, egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT, ápolási díj, időskorúak járadéka)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
8.Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb (pl. ösztöndíj)
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):................................................Ft/hó

Tájékoztatás

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermeke(i)m után a bíróság által megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ................................ havi összegben tartásdíjat kapok * .

- Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermeke(i)m után tartásdíjat nem kapok és a tartásdíj végrehajtása ügyében az alábbi intézkedéseket tettem: ..............................................................................................................................

- Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermeke(i)m után a bíróság által megállapított ................................ havi összegű tartásdíjat

fizetem / nem fizetem. * 

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya), és ha a gyermeknek nem vér szerinti szülője vagyok, a szülői felügyeleti jog vagy a gyámság gyakorlását igazoló eredeti okiratot, a melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő saját és közeli hozzátartozóim személyes adataim kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Kijelentem, hogy gépjárműnek üzembentartója vagyok / nem vagyok * .

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

..................................................................... .....................................................................
kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

......................................................................................................
nagykorúvá vált gyermek/gyermekek aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van.

Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik.

II. Jövedelmi adatok:

A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktívkorúak ellátása, az ápolási díj, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, az álláskeresők vállalkozóvá válását elősegítő támogatás, nyugdíj előtti álláskeresési segély.

6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

III. Csatolandó mellékletek:

A kérelem ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges.

A jövedelem igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest IV. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a megállapító szerv határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,

g) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat

h) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata,

i) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

j) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

k) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, és álláskereső úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

l) egyéb jövedelmek / bevételek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat,

m) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés.

Egyéb igazolások:

- 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolását

- minden olyan okirat (pl. kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat stb.), amely igazolja a létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet).

- gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát.

- vagyonnyilatkozat (a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 1. számú melléklete)

- jelen kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén, alakszerű meghatalmazás

- folyószámlára igényelt támogatás esetén, a számlaszám igazolása

12. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM
PALOTA RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS
megállapítására

A kérelem indoka:.......................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

......................

Kérelmező neve:.....................................................................................................................

Születési neve:........................................................................................................................

Születési helye: ................................................ Születési idő:............év...............hó........nap.

Anyja neve: ............................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): ..........................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:....................................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza * : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota * : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely * :...................................................................................................

Tartózkodási hely * :..........................................................................................

Életvitelszerűen a....................................................................................címen élek.

A megállapított támogatást postai úton / a csatolt számlaigazoláson szereplő számlaszámra kérem folyósítani * .

Kérelmező telefonszáma * : ........................... E-mail címe * :........................................

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban *  élők adatai:

Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/
élettárs jövedelme
A kérelmező családjában élő egyéb személyek jövedelme Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz, alkalmi munkából, egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT, ápolási díj, időskorúak járadéka)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
8.Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb (pl. ösztöndíj)
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):................................................Ft/hó

Tájékoztatás

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermeke(i)m után a bíróság által megállapított ................................ havi összegű tartásdíjat

fizetem / nem fizetem. * 

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya), és ha a gyermeknek nem vér szerinti szülője vagyok, a szülői felügyeleti jog vagy a gyámság gyakorlását igazoló eredeti okiratot, a melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő saját és közeli hozzátartozóim személyes adatai illetve a csatolt orvosi igazoláson feltüntetett egészségi állapotommal kapcsolatos különleges adataim a kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Gépjárműnek üzembentartója vagyok / nem vagyok * .

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

..................................................................... .....................................................................
kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

............................................................................
a lakásban lakó nagykorú személyek aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van.

Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik.

II. Jövedelmi adatok:

A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, , az aktívkorúak ellátása, az ápolási díj, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, az álláskeresők vállalkozóvá válását elősegítő támogatás, nyugdíj előtti álláskeresési segély.

6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

III. Csatolandó mellékletek:

A kérelem ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges.

A jövedelem igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest IV. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése,

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a megállapító szerv határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,

g) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat

h) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata,

i) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

j) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

k) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, és álláskereső úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

l) egyéb jövedelmek / bevételek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat,

m) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés, méltányossági kérelem esetén az utolsó fizetési igazolás is.

Egyéb igazolások:

- 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolását

- minden olyan okirat (pl. kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat, rezsi számlák, hitel költségek, stb.), amely igazolja a létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet.

- gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát.

- vagyonnyilatkozat (a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 1. számú melléklete)

- jelen kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén, alakszerű meghatalmazás

- folyószámlára igényelt támogatás esetén, a számlaszám igazolása

- méltányossági kérelem esetén a lakás tulajdonviszonyára vonatkozó igazolás (pl. adásvételi szerződés, bérleti szerződés), a méltánylást igazoló körülményről szóló igazolás (pl. közüzemi elmaradás, kórházi kezelés igazolása, gyógyászati segédeszköz költsége)

13. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM
PALOTA UTAZÁSI BÉRLETTÁMOGATÁS
megállapítására

Kérelmező szülő adatai:

Név: ........................................................................................................................................

Születési név: .........................................................................................................................

Születési hely és idő: ........................................................................................................

Anyja neve: ......................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): ........................................................

Lakóhely * : ................................................................................................................

Tartózkodási hely * : ........................................................................................................

Életvitelszerűen a ...................................................................................... címen élek.

Telefonszám * :.........................................................e-mail cím * 

A megállapított támogatást postai úton / a csatolt számlaigazoláson szereplő számlaszámra kérem folyósítani * .

A gyermek adatai, akire tekintettel a támogatást igényli:

Név: ...................................................................................................................................

Születési hely, idő: ........................................................................................................

OM azonosító/diákigazolvány sorszáma: ............................................................................

Közoktatási intézmény neve, címe (amelynek a gyermek tanulója): ..................................

...........................................................................................................................................

Alulírott szülő nyilatkozom, hogy fent nevezett gyermekem rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre: jogosult / nem jogosult. (A megfelelő válasz aláhúzandó!)

A bemutatott ............... darab közoktatásban tanulóknak szóló havi Budapest-bérletszelvényen szereplő azonosítószámot tartalmazó okirat

típusa: ................................................. azonosítószáma: .............................................

ISKOLALÁTOGATÁSI IGAZOLÁS
Tanuló neve: ....................................................................... Tanév: ..............................
Évfolyama: ........... osztály
A közoktatási intézmény neve, címe: ............................................................................
..........................................................................................................................................
Budapest, ......................................
.....................................
P. H.
intézmény igazgatója

Tájékoztatás

Palota utazási bérlettámogatásban az a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő, és XV. kerületi közoktatási intézmény 1-8. évfolyamának tanuló részesülhet, aki Budapest XV. kerületében bejelentett lakcímmel rendelkezik, és életvitelszerűen is Budapest XV. kerületében lakik.

A kérelem benyújtható minden év február és július hónapjában a benyújtást megelőző iskolai félévekben felhasznált közoktatásban tanulóknak szóló havi Budapest-bérletszelvények bemutatásával és a nyomtatványon szereplő „Iskolalátogatási igazolás” rész kitöltetésével.

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya, gyermek diákigazolványa, felhasznált Budapest-bérletszelvények), és ha a gyermeknek nem vér szerinti szülője vagyok, a szülői felügyeleti jog vagy a gyámság gyakorlását igazoló eredeti okiratot, a melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő saját és közeli hozzátartozóim személyes adataim kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

...............................................................
kérelmező aláírása

14. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM PALOTA
ISKOLAKEZDÉSI TÁMOGATÁS
megállapítására

Alulírott kérem az általános iskola első osztályát az idei évben megkezdő gyermekem iskolakezdési támogatásának megállapítását.

Az igénylő szülő adatai:

Kérelmező neve:.....................................................................................................................

Születési neve:.........................................................................................................................

Születési helye: ................................................ Születési idő:............év...............hó........nap.

Anyja neve: ...........................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): ..........................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:....................................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza * : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota * : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely * :....................................................................................................

Tartózkodási hely * :...........................................................................................

Életvitelszerűen a.................................................................................címen élek.

Kérelmező telefonszáma * : .................... E-mail címe * :....................................................

Jogosító gyermek adatai:

Neve:

Születési helye, ideje: ............................................. TAJ szám: .........-..........-............

Anyja neve:

Iskola neve, címe:

A megállapított támogatást postai úton / a csatolt igazoláson szereplő számlaszámra kérem folyósítani * .

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban *  élők adatai:

Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalom-biztosítási Azonosító Jel
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/
élettárs jövedelme
A kérelmező családjában élő egyéb rokon jövedelme Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz, alkalmi munkából, egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT, ápolási díj, időskorúak járadéka)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
8.Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb (pl. ösztöndíj)
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):................................................Ft/hó

Tájékoztatás

A Palota iskolakezdési támogatás iránti kérelmet a gyermek szülői felügyeletet gyakorló szülője vagy más törvényes képviselője nyújthatja be a polgármesterhez minden év június 1. és október 31. között abban az évben, amikor a gyermek az általános iskola első osztályt megkezdi.

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermeke(i)m után a bíróság által megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján ................................ havi összegben tartásdíjat kapok * .

- Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermeke(i)m után tartásdíjat nem kapok és a tartásdíj végrehajtása ügyében az alábbi intézkedéseket tettem: .................................................................................................................................

- Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermeke(i)m után a bíróság által megállapított ................................ havi összegű tartásdíjat

fizetem / nem fizetem. * 

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya), és ha a gyermeknek nem vér szerinti szülője vagyok, a szülői felügyeleti jog vagy a gyámság gyakorlását igazoló eredeti okiratot, a melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő saját és közeli hozzátartozóim személyes adataim kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

................................................................... .....................................................................
kérelmező aláírása kérelmező házastársa/élettársa aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van. Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik.

Jövedelmi adatok:

A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktívkorúak ellátása, az ápolási díj, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, az álláskeresők vállalkozóvá válását elősegítő támogatás, nyugdíj előtti álláskeresési segély.

6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

Csatolandó mellékletek:

A kérelem ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges.

A jövedelem igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest IV. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése,

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a megállapító szerv határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat

g) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata,

h) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

i) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

j) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik és álláskereső, úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

k) egyéb jövedelmek / bevételek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat,

l) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés,

Egyéb igazolások:

- a kérelemben megjelölt gyermek általános iskola első osztályának megkezdéséről szóló dokumentum,

- családban élő 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolás,

- gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozat,

- jelen kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén, alakszerű meghatalmazás

- lakossági folyószámlára történő utalás kérése esetén a számlaszámot igazoló irat (pl. számlakivonat, számlaszerződés, stb)

15. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez * 

KÉRELEM
PALOTA KARÁCSONYI TÁMOGATÁS
megállapítására

Kérelmező neve: ........................................................................................................

Születési neve: .............................................................................................................

Születési helye: .............................................. Születési idő:.............év................hó.........nap

Anyja neve: .............................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jel: ......................................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:...................................................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza * : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Családi állapota * : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.

Lakóhely * : .............................................................................................................

Tartózkodási hely * : .............................................................................................................

Életvitelszerűen a ................................................................................. címen élek.

Ellátásának típusa: öregségi nyugdíj / rehabilitációs ellátás / rokkantsági ellátás * 

Ellátásának összege: ............................................................

A megállapított támogatást postai úton / a csatolt számlaigazoláson szereplő számlaszámra kérem folyósítani * .

Kérelmező telefonszáma * : ...................................................

Tájékoztatás

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk 1. bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya), melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Kijelentem, hogy a kérelemben szereplő személyes adataim kérelmemre indult szociális igazgatási eljárásban történő kezeléséhez hozzájárulok.

- Kijelentem, hogy az igazolt ellátásom mellett nem rendelkezem egyéb jövedelemmel.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, ...............év ........................... hónap ......... nap.

..............................................................
kérelmező aláírása

Csatolandó mellékletek:

- A jövedelem igazolására:

- nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátásról a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése és az utolsó havi nyugdíj átvételéről szóló igazolás (pl.: postai szelvény, folyószámla igazolás, folyósító szerv igazolása).

- Egyéb igazolások:

- jelen kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén, alakszerű meghatalmazás

- folyószámlára igényelt támogatás esetén, számlaigazolás.

16. melléklet az 5/2015. (II. 29.) önkormányzati rendelethez * 





KÉRELEM
PALOTA BIZTONSÁGI BERENDEZÉS TÁMOGATÁS
megállapítására

(Szénmonoxid érzékelő berendezés vásárlásához)

Kérelmező neve: ................................................................................................................

Születési neve: ....................................................................................................................

Születési helye: ........................................... Születési idő:.............év.............hó.........nap

Anyja neve: .......................................................................................................................

Állampolgársága: magyar, egyéb:..........................................

A kérelmező idegenrendészeti státusza * : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan * .

Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20____________

Lakóhely * : ........................................................................................................................

Tartózkodási hely * : .........................................................................................................

Életvitelszerűen a ........................................................................................... címen élek.

A szénmonoxid érzékelő berendezést az alábbi címre kívánom felszerelni:

...........................................................................................................................................

A támogatást postai úton / a csatolt számlaigazoláson szereplő számlaszámra kérem folyósítani * .

Kérelmező telefonszáma * : ............................................................

E-mail címe * :..................................................................................

Alulírott nyilatkozom, hogy az általam lakott lakásnak tulajdonosa, bérlője, haszonélvezője vagy - az önkényes lakásfoglaló kivételével - az önkormányzat tulajdonában álló lakásnak jogcím nélküli használója vagyok * , és lakásomat ...............................................berendezéssel fűtöm.

Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme Kérelmezővel együtt élők jövedelme Összesen
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz, alkalmi munkából, egyszerűsített foglalkoztatásból származó jövedelem
2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, EGYT, ápolási díj, időskorúak járadéka)
4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem
5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások
6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (CSED, GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.)
7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás
8.Föld bérbeadásából származó jövedelem
9. Egyéb (pl. ösztöndíj)
10. Összes jövedelem:

Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):

...........................................................Ft/hó

A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel együtt élők adatai:

Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tájékoztatás

A személyes és különleges adatai az EU 2016/679. számú Általános Adatvédelmi Rendelete (GDPR) 6. cikk (1) bekezdés a) pontja szerint önkéntes hozzájárulás alapján kerülnek kezelésre, figyelemmel a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezéseire is.

Kérelmező nyilatkozatai

- Tudomásul veszem, hogy a kérelem benyújtásakor be kell mutatni a kérelemben szereplő adatok igazolására szolgáló iratokat (személyi igazolvány, lakcímkártya), melyekről az ügyintéző másolatot készít, és azok a kérelem mellékletei lesznek.

- Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

- Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás visszavonásra kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti.

- Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV és a NEAK hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti.

- Nyilatkozom, hogy életjáradéki, tartási szerződéssel

rendelkezem / nem rendelkezem. * 

- Nyilatkozom, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást megkaptam és tudomásul veszem, hogy az adatkezelési szabályzat részletes szabályai hozzáférhetőek a Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Ügyfélszolgálatán.

Budapest, .................év...................hónap.........nap.

..............................................................
Kérelmező aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

I. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van.

Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik.

II. Jövedelmi adatok:

A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni.

Jövedelem típusai:

1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.

2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.

3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.

4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék.

5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, az aktívkorúak ellátása, az ápolási díj, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, az álláskeresők vállalkozóvá válását elősegítő támogatás, nyugdíj előtti álláskeresési segély.

6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

III. Csatolandó mellékletek:

A kérelem ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának bemutatása szükséges.

A jövedelem igazolására:

a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás,

b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása,

c) álláskeresési támogatás esetén a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központja Budapest IV. Kerületi Munkaügyi Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat,

d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése,

e) a gyermekgondozási támogatások esetében a megállapító szerv határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat,

f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat,

g) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat

h) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata,

i) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás,

j) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat

k) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, és álláskereső úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül,

l) egyéb jövedelmek / bevételek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat,

m) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés.

Egyéb igazolások:

- az eszköz megvásárlásáról szóló, a jogosult nevére kiállított számla,

- gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát.

- jelen kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén, alakszerű meghatalmazás

- folyószámlára igényelt támogatás esetén, számlaigazolás


  Vissza az oldal tetejére