Az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet, valamint a társadalombiztosításról szóló 1975. évi II. törvény végrehajtásáról rendelkező 89/1990. (V. 1.) MT rendelet módosításáról szóló 114/1996. (VII. 23.) Korm. rendelet 7. §-ának (5) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján a következőket rendelem el:
1. § * (1) Az otthoni szakápolás a biztosított otthonában vagy tartózkodási helyén, kezelőorvosának rendelésére, szakképzett ápoló által végzett tevékenység.
(2) Az otthoni hospice ellátás az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet 2. számú mellékletében meghatározott szakellátás.
(3) Az otthoni szakápolás keretében ellátható feladatokat az 1. számú melléklet tartalmazza.
(4) Az otthoni hospice ellátás keretében ellátható feladatokat az 1/A. számú melléklet tartalmazza.
(5) Otthoni szakápolási és otthoni hospice ellátási tevékenységet a 2. számú melléklet szerinti feltételek megléte esetén lehet végezni.
2. § (1) Szakápolási feladatokat az az ápoló láthat el, aki rendelkezik az alábbi szakképesítések valamelyikével:
a) diplomás ápoló vagy más egészségügyi főiskolai végzettséggel rendelkező személy, amennyiben ápolói szakképesítése és ápolásban szerzett legalább 3 éves gyakorlata van,
b) ápoló (OKJ 60 4 3210 12 1 0 04),
c) szakápoló.
(2) * Az otthoni szakápolást végző szolgáltató és az otthoni hospice ellátást végző szolgáltató szakmai vezetője főiskolai szintű diplomás ápolói, alapfokozatot nyújtó ápolói, egyetemi szintű vagy mesterfokozatot adó okleveles ápolói vagy egészségügyi főiskolán szerzett intézményvezetői, szakoktatói szakképzettséggel, illetve OKJ ápoló képesítéssel rendelkező ápoló lehet, aki legalább 3 éves szakmai gyakorlattal rendelkezik. Az otthoni hospice ellátást végző szolgáltató szakmai vezetője palliatív jártassággal rendelkező szakorvos is lehet.
(3) * Orvos által előírt
a) * gyógytornát egészségügyi főiskolai végzettséggel és legalább kétéves szakmai gyakorlattal rendelkező gyógytornász,
b) * ultrahang- és elektroterápiás kezelést legalább kétéves szakmai gyakorlattal rendelkező fizioterápiás asszisztens és/vagy gyógytornász,
c) beszédterápiát logopédus,
d) * dietoterápiát egészségügyi főiskolai végzettséggel és legalább kétéves szakmai gyakorlattal rendelkező dietetikus,
e) *
végezhet.
(4) * Az otthoni hospice ellátás – a (2)–(3) bekezdésben foglaltakon túli – személyi feltételeit külön jogszabály tartalmazza.
3. § * (1) Az otthoni szakápolást és az otthoni hospice ellátást végzőt a működtető a 3. számú melléklet szerinti arcképes igazolvánnyal látja el. A tevékenységet csak arcképes igazolvánnyal rendelkező személy végezheti.
(2) Az otthoni szakápolási tevékenységet és az otthoni hospice ellátási tevékenységet végző ápoló feladatai ellátása során az általa ellátott személyekről a 4. számú melléklet szerinti ápolási dokumentációt vezeti (otthoni hospice ellátás esetén a logopédiai dokumentációs lap, otthoni szakápolás esetén a fájdalom felmérő lap kivételével).
(3) Az otthoni szakápolás és az otthoni hospice ellátás befejezésekor az ápolásért felelős szolgálat vezetője és az elrendelő orvos kiállítja az 5. számú melléklet szerinti otthoni szakápolást/otthoni hospice ellátást lezáró lapot, amelynek egy példányát a beteg részére átadja.
(4) Otthoni parenterális táplálás végzése esetén az ellátást végző orvos, illetve ápoló a 6. számú mellékletben meghatározott tartalommal vezeti az otthoni parenterális táplálás felmérő és követő lapját.
4. § Ez a rendelet 1996. augusztus 22. napján lép hatályba.
1. Szondán át történő tápláláshoz és folyadékfelvételhez kapcsolódó szakápolási tevékenységek végzése és megtanítása.
2. A tracheális kanül tisztítása, betét cseréje, a tevékenység tanítása.
3. Állandó katéter cseréjéhez vagy rendszeres katéterezéshez, hólyagöblítéshez kapcsolódó szakápolói feladatok.
4. Az intravénás folyadék- és elektrolitpótláshoz parenterális gyógyszer beadáshoz kapcsolódó szakápolási feladatok.
5. * Baleseti és egyéb műtétek utáni szakápolási feladatok és az önellátás korlátozottsága esetén a testi higiéné biztosítása, valamint a mozgás segítése.
6. Műtéti területek (nyitott és zárt sebek) ellátása, sztomaterápia és különböző célt szolgáló drének kezelésének szakápolási feladatai, szakmaspecifikus szájápolási tevékenységek műtét után.
7. * Dekubitálódott területek, fekélyek szakápolási feladatai.
8. * Betegség következményeként átmenetileg vagy véglegesen kiesett vagy csökkent funkciók helyreállításához, fejlesztéséhez vagy pótlásához kapcsolódó szakápolási feladatok:
– gyógyászati segédeszközök, protézisek használatának tanítása,
– mozgás és mozgatás eszközei használatának tanítása,
– hely- és helyzetváltoztatás segítése.
9. * Szükség esetén kiegészítő speciális eljárások alkalmazása:
– UH inhalálás, légzésterápia,
– szívó alkalmazása,
– oxigénterápia.
10. Tartós fájdalomcsillapítás szakápolási feladatai.
11. * A beteg állapotától függően beszédterápia, a fizioterápia köréből: gyógytorna, elekroterápia biztosítása.
12. * Haldokló beteg otthonában történő szakápolása az ellátandó feladatok megnevezésével.
13. * A szakápolás és a szakirányú terápiás szolgáltatás során biztosítani kell:
– a beteg pszichés vezetését, étkezési tanácsadást és mindazon tevékenységek megtanítását, amelyet maga a beteg és/vagy családja megtehet a beteg egészsége megtartásáért, helyreállításáért vagy állapota romlásának megakadályozásáért,
– ápolási anamnézis felvételét, az ápolási folyamat dokumentálását és jelentési kötelezettség teljesítését,
– rendszeres kommunikációt a házi-, illetve kezelőorvossal és más, a beteg ellátásában résztvevőkkel.
14. * Otthoni parenterális táplálás végzése kizárólag krónikus bélelégtelenségben szenvedő betegek esetében, szükség esetén dietetikus bevonásával.
1. Alap- és szakápolási tevékenységek
2. Tartós fájdalomcsillapítás szakápolói feladatok
3. Gyógytorna
4. Fizioterápia
5. Szociális tevékenységek szervezése
6. Diétás gondozás, tanácsadás
7. Mentálhigiénés gondozás, tanácsadás (melynek része a családtagok, közvetlen gondozásban résztvevők felkészítése a hospice ellátásra)
8. Gyógyszerelés tervezése, ellenőrzése (megelőző, lépcsőzetes, kombinált fájdalomcsillapítás, orvosi tevékenység)
1. Működtetés központja:
1.1. irodahelyiség a legszükségesebb bútorokkal ellátva,
1.1.1. kommunikációs lehetőség: telefon vagy személyhívó,
1.1.2. számítógép, nyomtatóval,
1.2. védőruha.
2. Az otthoni szakápolás, otthoni hospice ellátás során használt anyagok és eszközök
2.1. Nővértáska tartozékai
2.1.1. Vérnyomásmérő
2.1.2. Phonendoscop
2.1.3. Garatlámpa (pupilla lámpa)
2.1.4. Steril egyszerhasználatos fecskendők
2.1.5. Streil tűk, szárnyas tűk, perifériás véna katéterek
2.1.6. Bőr-, kéz-, nyálkahártya-, eszköz dezinficiensek
2.1.7. Steril kötszerek
2.1.8. Steril ollók
2.1.9. Steril anatómiai csipesz
2.1.10. Stranguláló gumi
2.1.11. Ragtapasz
2.1.12. Vatta
2.1.13. Testhőmérő
2.1.14. Spatula
2.1.15. Mérőszalag
2.1.16. Vesetál
2.1.17. Védőruha, védőkötény, védősapka, cipővédő
2.1.18. Arcmaszk
2.1.19. Steril és nem steril gumikesztyű, fólia kesztyű
2.1.20. Egyszer használatos kéztörlő
2.1.21. Elsődleges veszélyes hulladék gyűjtő doboz
2.2. A szolgáltatónak rendelkeznie kell a következő eszközökkel:
2.2.1. Steril infúziós szerelékek
2.2.2. Steril szondák
2.2.3. Steril hólyag- és váladék leszívó katéterek
2.2.4. Steril katéter csúsztató
2.2.5. Steril beöntő felszerelés vagy beöntő felszerelés steril beöntő csővel
2.2.6. Infúziós pumpa (parenterális táplálás és hospice ellátás esetén)
2.2.7. Vizeletvizsgálati tesztcsík
2.2.8. Vércukorszintmérő tesztcsíkkal
2.2.9. Hajmosó felszerelés
2.2.10. Elektroterápiás készülékek: hordozható ingeráram készülék, hordozható terápiás UH készülék és kombinált készülékek – amennyiben a szolgáltató gyógytorna, fizioterápia szolgáltatást nyújt
2.2.11. Inhalátor
2.2.12. Hordozható váladékszívó
2.2.13. A használt sterilizálandó eszközök szállítására, mechanikus tisztítására, fertőtlenítésére szolgáló eszközök, tárolók – amennyiben a szolgáltató alkalmaz sterilizálandó eszközöket
2.2.14. Logopédiai eszközök – logopédiai szolgáltatás nyújtása esetén az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló miniszteri rendeletben meghatározottak szerint
2.2.15. Szögmérő és a gyógytornászok egyéb eszközei, amennyiben a szolgáltató gyógytorna, fizioterápia szolgáltatást nyújt
| SZOLGÁLTATÓ: | ||
| NÉV: | ||
| fénykép | ||
| Szakképesítés: | ||
| Működési engedély száma: | ||
| NEAK szerződés száma: | ||
| Dátum ........................................... | ||
| ........................................ aláírás | ||
| Beteg neve: ................................................................................................... TAJ: ................................................. | ||||||||||||||||||
| A beteg legközelebbi hozzátartozója:* ... ............................................................ telefonszáma: ................................... | ||||||||||||||||||
| Háziorvos neve: .................................................................................................... telefonszáma: ................................... | ||||||||||||||||||
| GYÓGYSZERÉRZÉKENYSÉG: .................................................................................................................................. | ||||||||||||||||||
| ALLERGIA: .................................................................................................................................................................... | ||||||||||||||||||
| ALKAT | FNO b530□** | |||||||||||||||||
| □ arányos □ túltáplált □ hiányos-csonkolt □ sovány | ||||||||||||||||||
| RR: ............... HGMM PULZUS: .... .../PERC HŐMÉRSÉKLET: °C | ||||||||||||||||||
| BŐR | FNO b810□** | |||||||||||||||||
| □ ép □ kiütés □ decubitus □ seb □ oedema/lymphoe. egyéb: ............................................................................ | ||||||||||||||||||
| LÉGZÉS | FNO b440□** | |||||||||||||||||
| □ normál | □ tachypnoe | □ bradypnoe | □ apnoe | |||||||||||||||
| □ cyanosis | □ dyspnoe: | □ nincs | □ van | □ nyugalmi ortopnoe | ||||||||||||||
| KÖHÖGÉS: | □ van | □ nincs | □ improduktív | □ produktív | köpet: ...................... | |||||||||||||
| □ Tracheostoma | □ oxigén készülék használata | |||||||||||||||||
| MOZGÁS | FNO b710□** | |||||||||||||||||
| helyzetváltoztatás: | □ járóképes □ segítséggel □ járóképtelen □ segédeszköz □ egyensúlyzavar □ fekvő | |||||||||||||||||
| végtagok: | □ fiziológiás mozgás □ mozgáskorlátozott □ paresis j, b kéz; j, b láb □ plégia j, b kéz; j, b láb | |||||||||||||||||
| □ orthostaticus hypotonia | ||||||||||||||||||
| * Szükség esetén a hozzátartozó beleegyezésével tölthető ki. | ||||||||||||||||||
| ÉRZÉKELÉS | látás: FNO b210□** | hallás: FNO b230□** | ||||||||||||||||
| látás | □ normál | csökkent: ................... | □ vak | |||||||||||||||
| hallás | □ normál | □ csökkent | □ siket | |||||||||||||||
| TÁPLÁLKOZÁS | FNO b510□** | |||||||||||||||||
| étvágy: | □ kielégítő/normális | □ fokozott | □ csökkent | □ nincs | ||||||||||||||
| fogazat: | □ saját | □ hiányos: részben, teljesen, protézis | szájüreg állapota: ............................... | |||||||||||||||
| étrend: | □ normál | diéta: .................................................................................................................... | ||||||||||||||||
| nyelési, rágási nehézség: | □ nincs | □ van ................................................................................... | ||||||||||||||||
| étkezés: | □ önálló | □ segítéssel | □ csak etetéssel | □ szondatáplálás | □ parenterális táplálás | |||||||||||||
| emésztés: | □ fiziológiás | □ hányinger | □ hányás | □ puffadás | egyéb: | |||||||||||||
| stoma: | □ nincs | □ van, helye: | ||||||||||||||||
| MENTÁLIS ÁLLAPOT | FNO b139□** | |||||||||||||||||||||
| beszéd: | □ jól érthető | □ nehezen érthető | □ beszédhiba | □ nem érthető | □ aphonia | |||||||||||||||||
| beszéd megértés: | □ jó | □ részleges | □ nem érti | |||||||||||||||||||
| tájékozódás térben/időben: | □ igen | □ nem | □ esetenként | |||||||||||||||||||
| emlékezet: | □ jó | □ gyengült | □ rossz | |||||||||||||||||||
| érzelmi állapot: | □ nyugodt | □ közömbös | □ változó | □ zárkózott | □ nyugtalan | |||||||||||||||||
| □ feszült | □ agresszív | □ elkeseredett | □ befelé forduló | □ elutasító | ||||||||||||||||||
| tudatállapot: | □ éber | □ zavart | □ aluszékony | □ eszméletlen | ||||||||||||||||||
| ALAPÁPOLÁSI IGÉNY | ||||||||||||||||||||||
| mosakodás d510□** | WC használat d530□** | öltözködés d540□** | étkezés d550□** | |||||||||||||||||||
| □ önálló | □ segítséggel | □ teljes ellátást igényel | ||||||||||||||||||||
| FÁJDALOM | FNO b280□** | |||||||||||||||||||||
| □ | □ | □ | □ | □ | ||||||||||||||||||
| 0 – nincs fájdalom | 1 – kissé fáj | 2 – mérsékelt fájdalom | 3 – nagyon fáj | 4 – elviselhetetlenül fáj | ||||||||||||||||||
| (Keele-féle skála) | ||||||||||||||||||||||
| EMÉSZTÉS | FNO b520□** | |||||||||||||||||||||
| □ hányinger | □ hányás | □ hasmenés | □ székrekedés | □ puffadás | egyéb: ................................... | |||||||||||||||||
| KIVÁLASZTÁS/ÜRÍTÉS | vizelet: FNO b620□** | széklet: FNO b525□** | ||||||||||||||||||||
| vizelet: | □ fiziológiás | □ katéter | □ incontinens | |||||||||||||||||||
| széklet: | □ fiziológiás | □ incontinens | □ szorulás | |||||||||||||||||||
| □ hasmenés | ||||||||||||||||||||||
| ALVÁS | FNO b134□** | |||||||||||||||||||||
| □ fiziológiás | □ nehezen alszik el | □ alvásideje rövid | □ csak gyógyszerrel | egyéb: ...................................... | ||||||||||||||||||
| KOMMUNIKÁCIÓ | FNO d310□** | |||||||||||||||||||||
| □ jól kommunikál | □ nehezen fejezi ki magát | □ nem tudja kifejezni magát | ||||||||||||||||||||
| Dátum: | ||||||||||||||||||||||
| ....................................................... | ||||||||||||||||||||||
| ** FNO jelölésnél az üres négyzetbe: 0 – nincs probléma; 1 – enyhe probléma; 2 – mérsékelt probléma; 3 – súlyos probléma; 4 – teljes probléma | ||||||||||||||||||||||
(Kitöltése felvételkor és állapotváltozás esetén kötelező)
| Terápiás rendelkezések* | gyógyszerek (neve, adagja, gyakorisága, a bejuttatás módja): | ||
| kezelési utasítások: | |||
| Ápolási diagnózis és ápolási szükséglet | |||
| Várható eredmények | |||
| A tervezett ápolás | szakápolás: | ||
| megoszlása és gyakorisága | ........................................................................................................................................ | ||
| gyógytorna: | |||
| ........................................................................................................................................ | |||
| elektroterápia: | |||
| ........................................................................................................................................ | |||
| logopédia: | |||
| ........................................................................................................................................ | |||
| Otthoni hospice ellátás esetén | fájdalomcsillapítás: | ||
| kitöltendő (a fentieken túl) | ....................................................................................................................................... | ||
| mentálhigiénés gondozás, tanácsadás: | |||
| ........................................................................................................................................ | |||
| diétás gondozás, tanácsadás: | |||
| ........................................................................................................................................ | |||
| szociális tevékenységek szervezése: | |||
| ........................................................................................................................................ | |||
| Dátum: | |||
| ....................................................... | |||
| P. H. | |||
| ....................................................... | ....................................................... | ||
| szakápoló | elrendelő orvos | ||
| Azonosítószám: ............................................ | sorszáma: ...................... | ||||||
| (vagy a beteg neve) | |||||||
| Elvégzett tevékenységek | A beteg aktuális állapota, | aláírás | |||||
| Dátum | és gyógyszerelés | mért paraméterek, észrevételek | Érkezés/távozás ideje | ápoló | beteg/ hozzátartozó | ||
Beteg neve:
TAJ:
Decubitus lokalizáció:
| J: jobb oldal | B: bal oldal | M: mindkét oldal | |||||||||||||||||||||||||||
| DECUBITUS RIZIKÓ FELMÉRÉS (Bővített Norton-skála) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Kooperá- ciós készség, motiváció | Élet- kor | Bőr állapota | Kísérő beteg- ségek | Általános állapot | Mentális státusz | Aktivitás | Mobilitás | Inkontinencia | |||||||||||||||||||||
| álla-pot-válto- | Jó (4) | 10 év alatt (4) | Ép, sértetlen (4) | Nincs (4) | Jó (4) | Éber (4) | Járóképes (4) | teljes (4) | nincs (4) | Ösz- szes pont- | |||||||||||||||||||
| zás dátu- mai | Kissé csökkent (3) | 11–30 év (3) | Száraz, hámló (3) | Köny- nyebb (3) | Kielégítő (3) | Fásult (3) | Járás segítséggel (3) | kissé akadályozott (3) | alkalom- szerű (3) | szám: | |||||||||||||||||||
| Részleges (2) | 31–60 év (2) | Nedves nyirkos (2) | Közép- súlyos (2) | Rossz (2) | Zavart (2) | Kerekes szék szükséges (2) | nagyon akadályozott (2) | gyakori – vizelet (2) | |||||||||||||||||||||
| Nincs (1) | 61 év felett (1) | Sérült, repedezett, allergiás (1) | Súlyos (1) | Nagyon rossz (1) | Kábult, öntudat- lan (1) | Ágyban fekvő (1) | immobil (1) | teljes vizelet – széklet (1) | |||||||||||||||||||||
| Orvosi diagnózis: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Felvétel ideje: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Decubitus kialakulásának helye: | Otthonában | ||||||||||||||||||||||||||||
| Más intézményben | |||||||||||||||||||||||||||||
| Decubitus kialakulásának időpontja: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Dátum, aláírás | |||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||
| Lokalizáció | |||||||||||||||||||||||||||||
| Stádium | |||||||||||||||||||||||||||||
| Seb mérete | |||||||||||||||||||||||||||||
| Seb mélysége | |||||||||||||||||||||||||||||
| Sebfelszín jellemzői: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Necrotikus | |||||||||||||||||||||||||||||
| Lepedékes | |||||||||||||||||||||||||||||
| Sarjadzó (piros) | |||||||||||||||||||||||||||||
| Hámosodó | |||||||||||||||||||||||||||||
| Gombával fert. | |||||||||||||||||||||||||||||
| Fertőzött seb | |||||||||||||||||||||||||||||
| Váladék jellemzői: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Serosus | |||||||||||||||||||||||||||||
| Haemo-serosus | |||||||||||||||||||||||||||||
| Purulens | |||||||||||||||||||||||||||||
| Szagtalan | |||||||||||||||||||||||||||||
| Bűzös | |||||||||||||||||||||||||||||
| Váladék mennyisége: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Nincs | |||||||||||||||||||||||||||||
| Minimális | |||||||||||||||||||||||||||||
| Közepes | |||||||||||||||||||||||||||||
| Sok | |||||||||||||||||||||||||||||
| Sebszél jellege: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Aláterjedt | |||||||||||||||||||||||||||||
| Üreges | |||||||||||||||||||||||||||||
| Oedemás | |||||||||||||||||||||||||||||
| Ekzemás | |||||||||||||||||||||||||||||
| Hyperaemiás | |||||||||||||||||||||||||||||
| Ép | |||||||||||||||||||||||||||||
| Norton pontszám | |||||||||||||||||||||||||||||
| Mikrobiológiai vizsgálat: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Mintavétel ideje: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Mintavétel helye: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Vizsgálat eredménye: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Alkalmazott terápia: | |||||||||||||||||||||||||||||
| Kezelőorvos aláírása: ................................. | |||||||||||||||||||||||||||||
| A beteg neve: ................................................................... nyilvántartási szám: ........................................ | ||
| TAJ száma: ...................................................................... | ||
| Elrendelése: ..................................................................... | ||
| Gyógytorna elrendelését indokoló diagnózis: ........................................................................................... | ||
| Elrendelt tevékenység: .............................................................................................................................. | ||
| vizit száma: ........................................................... gyakorisága: .............................................................. | ||
| Elektroterápia elrendelését indokoló diagnózis: ....................................................................................... | ||
| Elrendelt tevékenység: | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| vizit száma: .......................................................... gyakorisága: ............................................................... | ||
| Kísérőbetegség/szövődmény diagnózisa (diagnózisai): ............................................................................ | ||
| Sebészeti beavatkozás dátuma: ................................................................................................................. | ||
| diagnózisa: ................................................................................................................................................. | ||
| Megengedett terhelés mértéke: .................................................................................................................. | ||
| /nincs megkötés | ||
| Fájdalom helye: ..................................................... jellege: ...................................................................... | ||
| erősség: gyenge 1, közepes 2, erős 3. | ||
| Segédeszközök, protézisek: | ||
| Járási segédeszköz: nem szükséges/szükséges, fajtája .............................................................................. | ||
| Protézisek: | ||
| külső protézis (protézisek): ....................................................................................................................... | ||
| belső protézisek: ........................................................................................................................................ | ||
| sínek: ......................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| egyéb: ........................................................................................................................................................ | ||
| Alkalmazandó fizioterápiás eljárások: | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| Dátum: ................................... | ||
| ............................................................... elrendelő orvos | ||
Ízületi mozgásvizsgálat
| Vizsgált ízület neve | Vizsgálat iránya, mértéke fokokban (flex., ext., abd., add., rot.) | Korlátozottság oka (fájd. kontr., pszich. stb.) | Elért eredmény | |
Izomtónus vizsgálat
| Érintett terület | Hypotonia | Normális tónus | Hypertonia | Elért eredmény | |
Izomerő vizsgálat
| Érintett izom neve | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | Elért eredmény | |
| 0 = nincs működés, 1 = nonproduktív működés, 2 = gravitáció kikapcsolásával, 3 = gravitáció ellenében, 4 = ellenállással, 5 = teljes értékű működés | ||||||||
Rehabilitációs felmérés és értékelés
| Helyzetváltoztatás | Önállóan | Segédeszközzel | Külső segítséggel | Elért eredmény | |
| ágyban helyzetváltoztatás | |||||
| fekvésből felülés | |||||
| ülésből felállás | |||||
| lakáson belül | |||||
| lépcsőn | |||||
| lakáson kívül | |||||
| közlekedési eszközzel | |||||
| étkezés | |||||
| személyi higiéne (fürdés, WC, öltözködés) | |||||
| Alsó végtag funkció: normális/kóros: sántítás, iránytartás, egyéb járáshiba: | |||||
| ................................................................................................................................................................. | |||||
| Felső végtag funkció: normális/kóros: fogáserősség, minőség, szenzibilitás: | |||||
| ................................................................................................................................................................. | |||||
| Egyéb funkcionális vizsgálathoz fűződő megjegyzések (izomtónus): | |||||
| ................................................................................................................................................................. | |||||
| Mozgásterápia célja: | |||||
| ................................................................................................................................................................. | |||||
Gyógytornász/fizioterapeuta vizitlap
| Beteg neve: ............................................................................................................................................. | ||||||||||||
| Azonosító száma: .......................................................... lapsorszám: .................................................... | ||||||||||||
| Dátum | Időráfordítás | Végzett tevékenység leírása | Észrevételek | Aláírás | ||||||||
| szakdolgozó | beteg | |||||||||||
| Dátum:* .......................................... | ||||||||||||
| ........................................................ gyógytornász aláírása | ||||||||||||
| * Folyamatos ellátás lezárásának dátuma. | ||||||||||||
| A beteg neve/azonosító száma: | |
| .................................................................................................................................................................... | |
| Felvétel dátuma: | |
| .................................................................................................................................................................... | |
| Logopédus neve: | |
| .................................................................................................................................................................... | |
| telefonszáma: ............................................................................................................................................. | |
| Az agyi történés időpontja: | |
| .................................................................................................................................................................... |
Vizsgálati dokumentumok
(A csatolt dokumentum aláhúzandó)
| A logopédiai vizsgálati dokumentumok: | |
| anamnézis – Token-teszt – WAB-teszt – jelen állapot leírása – írásminta – rajzminta – hangfelvétel | |
| Az orvosi vizsgálatok dokumentációja: | |
| zárójelentés – konzulens szakorvosi vélemények – neuropszichológus, pszichológus véleménye | |
| Kiegészítő vizsgálatok dokumentumai: | |
| környezettanulmány – kontaktusteremtés – figyelmi állapot | |
| Érzékelés – észlelés: hallás – látás | |
| Mozgásállapot: | |
| nagymozgások: mozgás térben – egyensúlyérzék | |
| finommozgások: kézmotorika – diszpraxia | |
| Kísérő tünetek: .......................................................................................................................................... |
Logopédiai diagnózis*
(Western Aphasia Battery alapján)
| Nonfluens: globális afázia, Broca afázia, transzkortikális motoros afázia, izolációs afázia | |
| Fluens: vezetéses afázia, Wernicke afázia, transzkortikális szenzoros afázia, anómikus afázia | |
| * A megfelelő aláhúzandó. |
Logopédiai munkanapló
| Beteg neve: ...................................................................................... lapsorszám: ..................................... | ||||||||||||
| Azonosító száma: ...................................................................................................................................... | ||||||||||||
| Dátum | A foglalkozás anyaga | Megjegyzés | Időráfordítás | Aláírás | ||||||||
| logopédus | beteg | |||||||||||
| Dátum:* ........................................... | ||||||||||||
| ............................................................... logopédus aláírása | ||||||||||||
| * A folyamatos ápolási eset lezárásának dátuma. | ||||||||||||
Elért eredmények összefoglalása
| Teljesített vizitek száma: ........................................................................................................................... | ||
| Javult funkciók, utógondozás: | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| Dátum: .......................................... | ||
| ............................................................... logopédus aláírása | ||
(csak otthoni hospice ellátás során)
| Beteg neve: | ||||||||||||||||
| ...................................................................................................................................................................................... | ||||||||||||||||
| TAJ: | ||||||||||||||||
| ...................................................................................................................................................................................... | ||||||||||||||||
| Fájdalom mérő skála | ||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |||||||
| Nincs fájdalom | Elvisel- hetetlen fájdalom | |||||||||||||||
| A fájdalom jellemzői | ||||||||||||||||
| Mi okozza/fokozza a fájdalmat? | ||||||||||||||||
| Fájdalom | ||||||||||||||||
| Kezdete: | ||||||||||||||||
| Időtartama: | ||||||||||||||||
| Gyakoriság: | ||||||||||||||||
| Fájdalom osztályozása | ||||||||||||||||
| □ | □ | |||||||||||||||
| Akut | Krónikus | |||||||||||||||
| Áttöréses fájdalma van-e? | ||||||||||||||||
| Igen □ | Nem □ | |||||||||||||||
| Jellemezze a fájdalmat | ||||||||||||||||
| Felszínes | □ | Lüktető | □ | Zsibbadt | □ | |||||||||||
| Mély | □ | Sajgó | □ | Szúró | □ | |||||||||||
| Kisugárzó | □ | Égető | □ | Éles | □ | |||||||||||
| Görcsös | □ | Hasogató | □ | Tompa | □ | |||||||||||
| Befolyásolja-e a fájdalom | ||||||||||||||||
| Étvágyát | □ | Fizikai aktivitását | □ | |||||||||||||
| Figyelmét | □ | Érzelmét | □ | |||||||||||||
| Kapcsolatait | □ | Alvását | □ | |||||||||||||
| A fájdalom helye | ||||||||||||||||
| Milyen fájdalomcsillapítót szed? | ||||
| A gyógyszerek milyen mértékben csökkentik a fájdalmat? | ||||
| Nem hat □ | Mérsékeli □ | Megszünteti □ | ||
| Megjegyzés/észrevétel | ||||
| Dátum: ..................................................... | ||||
| .................................................. Aláírás | ||||
| Beteg neve: ................................................................................. TAJ: ..................................................... | ||
| A teljesített napok megoszlása: ................................................................................................................. | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| Az ápolás során bekövetkezett változások, elért eredmények: ................................................................. | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| Javult funkciók: ......................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| Állapotromlás oka: .................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| Kórházba kerülés oka, időpontja: .............................................................................................................. | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| Exitus oka, időpontja: ................................................................................................................................ | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| Ápolás befejezésének oka, időpontja: ....................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| .................................................................................................................................................................... | ||
| Igazolom, hogy a fent nevezett és általam kezelt beteg számára az előírt szakápolás/otthoni hospice szolgáltatások teljesítése megtörtént, végrehajtását rendszeresen ellenőriztem. | ||
| Dátum: ................................... | ||
| ............................................................... az ápolásért felelős szolgálat vezetőjének aláírása | ||
| Ellenőriztem, jóváhagyom: | ||
| Dátum: ................................... | ||
| P. H. | ||
| ............................................................... az elrendelő orvos aláírása | ||
| ......................................................... beteg (törvényes képviselő) aláírása | ||
| 1. A tápláltsági állapot felmérése | ||
| 2. Táplálkozás felmérése | ||
| 3. Ápolási anamnézis, szükséglet felmérése | ||
| 4. Környezet felmérése | ||
| 5. Családi támogatottság felmérése | ||
| 6. A beteg együttműködő készségének felmérése | ||
| 7. Terápiás terv: | ||
| a) Napi energiaszükséglet, alapanyagok aránya, speciális szükséglet | ||
| b) Enterális (napi kalória bevitel, mennyiség, minőség, napi beosztás) | ||
| c) Parenterális (alkalmankénti kalóriabevitel, összetétel: alapanyagok, vitaminok, nyomelemek, elektrolitok, egyéb tápanyag farmakonok) | ||
| d) Tápláltsági állapot ellenőrzésének tervezett gyakorisága | ||
| e) Centrális vénás kanül ellenőrzésének gyakorisága | ||
| f) Centrális vénás kanül okozta lehetséges fertőzés ellenőrzésének gyakorisága és módja | ||
| 8. Megvalósítás: | ||
| a) Alkalmanként bevitt tápoldat + kiegészítő vitaminok, nyomelemek, elektrolitok, egyéb tápanyag farmakonok, infúziók | ||
| b) Ellenőrzés: | ||
| Testsúly | ||
| Egyéb tápláltsági paraméterek | ||
| Táplálkozás Széklet Vizelet | ||
| Laboratóriumi vizsgálatok: vér-, vizeletcukor, vérkép, albumin, kreatinin, carbamid, cholesterin, triglicerid, májenzimek, alvadási faktorok, alkalikus phosphatase, cholinesterase, kreatin kinase, Na+, K+, Ca2+, Mg2+, CRP, egyéb akut fázis fehérje | ||
| Csontdensitometria | ||
| Centrális vénás kanül | ||
| – Átjárhatóság | ||
| – A kanül bemenet környéke | ||
| – Haemocultura (feltételezett fertőzés esetén) | ||
| 9. Tervezett vizitszám: | ||
| Dátum: ........................................... | ||
| P. H. | ||
| ..................................... szakápoló | .......................................... elrendelő orvos | |
