Hatály: közlönyállapot (1997.XII.1.) Váltás a jogszabály mai napon hatályos állapotára

Megnyitom a Jogtárban

 

217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet

a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 83. §-ának (2) bekezdésében foglalt felhatalmazás alapján a Kormány az alábbiakat rendeli el:

Általános rendelkezések

1. § (1) E rendelet hatálya kiterjed a biztosítottakra, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra és igazgatási szerveire (a továbbiakban: OEP), továbbá a kötelező egészségbiztosítás keretében szolgáltatást nyújtó egészségügyi, valamint gyógyszert és gyógyászati segédeszközt forgalmazó, illetve kiszolgáltató, továbbá gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltatókra.

(2) E rendelet alkalmazásában

a) biztosított: az egészségbiztosítás egyes ellátásai tekintetében az Ebtv. 6-8. §-a szerint az adott ellátásra jogosult személy,

b) egészségügyi szolgáltató: a 113/1996. (VII. 23.) Korm. rendelet alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet,

c) gyógyszertár: a gyógyszertárak létesítéséről és működésük egyes szabályairól szóló 1994. évi LIV. törvény hatálya alá tartozó gyógyszertár,

d) gyógyszer: a törzskönyvezett gyógyszerkészítmény, a gyógyszeranyag, galenusi gyógyszerkészítmény, gyógytápszer, sebészeti kötözőszer, rugalmas kötözőanyag, immunbiológiai készítmény,

e) gyógyászati segédeszköz: a népjóléti miniszter rendelete szerint vényen árhoz nyújtott támogatással rendelhető gyógyászati segédeszköz,

f) gyógyfürdő: a külön jogszabály szerinti gyógyászati szolgáltatásokat nyújtó közfürdő.

A beutalás nélkül igénybe vehető ellátások és a beutalásra jogosult orvosok

[Az Ebtv. 13-17. §-ához és 18. §-a (1) bekezdéséhez]

2. § (1) A biztosított orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni

a) szakorvosi rendelő által nyújtott

aa) bőrgyógyászati,

ab) fül-, orr-, gégészeti,

ac) nőgyógyászati,

ad) általános sebészeti és baleseti sebészeti,

ae) szemészeti,

af) onkológiai,

ag) urológiai,

ah) pszichiátriai

szakellátást,

b) az ideggondozó, a bőr- és nemibeteg-gondozó, a tüdőgondozó, az onkológiai gondozó és az addiktológiai gondozó keretében nyújtott orvosi ellátást.

(2) Az (1) bekezdésben nem említett járóbeteg-szakellátásokra a biztosítottat

a) a háziorvos és a házi gyermekorvos (a továbbiakban együtt: háziorvos),

b) a járóbeteg-szakellátás - ideértve az (1) bekezdés b) pontjában foglalt gondozókat és a genetikai tanácsadókat is - orvosa,

c) a pszichiátriai betegek és a fogyatékosok otthonánál, illetve rehabilitációs intézményénél foglalkoztatott orvos, ideértve a fekvőbeteg-gyógyintézetek orvosát,

d) az iskola- és ifjúság-egészségügyi szolgálat orvosa,

e) a Belügyminisztérium és a belügyminiszter irányítása alá tartozó szervek, Honvédelmi Minisztérium és a honvédelmi miniszter irányítása alá tartozó szervek orvosa,

f) a büntetés-végrehajtás orvosa,

g) a sorozó orvos,

h) az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértői Intézete (a továbbiakban: OOSZI) orvosi bizottságai orvosa,

i) az OEP ellenőrző főorvosi hálózatának orvosa

(a továbbiakban együtt: beutaló orvos) utalhatja be.

(3) A (2) bekezdésben foglaltakon túl a foglalkozás-egészségügyi alapellátás orvosa beutalhatja a biztosítottat foglalkozás-egészségügyi szakellátásra.

(4) Az orvos saját magát és közeli hozzátartozóját [Ptk. 685. § b) pont] egészségügyi szakellátásra utalhatja akkor is, ha nem a (2) bekezdésben nevesített beutaló orvos, feltéve, hogy tagja a Magyar Orvosi Kamarának.

(5) A társadalombiztosítási ellátásra, a külön jogszabályban meghatározott szociális juttatásra vagy kedvezményre való jogosultság megállapítása céljából a biztosított orvosi beutaló nélkül jogosult felkeresni a vonatkozó jogszabály szerint a szakvélemény (igazolás) elkészítésére jogosult egészségügyi szolgáltatót.

(6) A szakellátásra beutalt biztosított ismételt orvosi beutalás nélkül jogosult igénybe venni a járóbeteg-szakellátást, ha annak keretében ismételt ellátása indokolt.

3. § (1) A biztosítottat MRI (mágnesen magrezonancia), CT (komputertomográfia), DSA (digitális szubsztrakciós angiográfia) vizsgálatra kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa, PET (pozitronemisszós tomográfia) vizsgálatra pedig kizárólag a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be.

(2) A biztosítottat fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra a 2. § (2) és (4) bekezdésében meghatározott orvos utalhatja be.

(3) Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra a biztosítottat az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet 23/A. §-ának (3) bekezdése szerinti orvos, az ápolás céljából az e feladatra finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál történő ellátásra pedig a háziorvos és a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa utalhatja be.

(4) A biztosítottat rehabilitációs ellátásra kizárólag a rehabilitációt megalapozó megbetegedés gyógykezeléséhez szükséges szakorvosi szakképesítéssel rendelkező orvos utalhatja be.

4. § (1) A biztosított a 2-3. § rendelkezéseitől eltérően

a) az OEP-pel egészségügyi szolgáltatás nyújtására finanszírozási szerződést nem kötött egészségügyi szolgáltató orvosa beutalása alapján is jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszély áll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el,

b) orvosi beutaló nélkül is jogosult a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás kezdeményezésére, ha azt vélelmezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késlelteti.

(2) Az (1) bekezdés a) pontjában foglalt esetben az orvos a beteget azonnal fekvőbeteg-gyógyintézetbe szállíttatja és a magánorvosi rendelvényen feltünteti a kórismét, valamint az azonnali felvétel szükségességének indokait.

(3) Az (1) bekezdés b) pontjában foglalt esetben az az egészségügyi szolgáltató, amelynél a biztosított az ellátását kezdeményezi, a biztosított vizsgálatát követően dönt az azonnali ellátás szükségességéről. Amennyiben a vizsgálat megállapítása szerint a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, az egészségügyi szolgáltató orvosa

a) a biztosítottat a beutalására jogosult orvoshoz irányítja,

b) ha a biztosított továbbra is kezdeményezi az azonnali ellátását, tájékoztatja a biztosítottat az orvosi beutaló nélkül indokolatlanul igénybe vett egészségügyi ellátásért fizetendő térítési díjról.

5. § (1) A szülészeti ellátás keretébe tartozó genetikai tanácsadást és az ehhez szükséges diagnosztikai vizsgálatokat, továbbá a meddőség tényének és okának megállapításához szükséges vizsgálatokat a biztosított szülész-nőgyógyász vagy urológus szakorvos beutalása alapján veheti igénybe.

(2) A terhesség orvosi indikáció alapján történő megszakítására a biztosított az 1992. évi LXXIX. törvény 6. §-ának és 12. §-ának (1)-(4) bekezdésében foglaltak szerint jogosult.

(3) A csecsemő 5,0 kg-os súlya eléréséig vagy 3 hónapos koráig a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása során, továbbá gyermekgyógyász szakorvos, illetve háziorvos rendelése alapján a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott esetekben jogosult térítésmentesen anyatejellátásra.

Különleges helyzetből adódó eltérő rendelkezések

[Az Ebtv. 18. §-a (3) bekezdéséhez]

6. § (1) A fegyveres erők (Magyar Honvédség, Határőrség), a rendvédelmi szervek (a rendőrség, a polgári védelem, a vám- és pénzügyőrség, a büntetés-végrehajtási szervezet, az állami és hivatásos önkormányzati tűzoltóság), valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok (a továbbiakban: fegyveres szervek) hivatásos állományú tagjai, továbbá a hadköteles személyek a katonai szolgálat alatt az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére az Ebtv. és e rendelet rendelkezései alapján jogosultak azzal, hogy e jogosultságuk nem érinti a külön jogszabály vagy a fegyveres szerv rendelkezése alapján kijelölt egészségügyi szolgáltató igénybevételével kapcsolatos kötelezettséget.

(2) Az őrizetbe vett, az előzetesen letartóztatott, az elzárásra utalt és a szabadságvesztés büntetését töltő (a továbbiakban együtt: fogvatartott) személyek az egészségügyi szolgáltatásra - a személyes szabadságuk korlátozásából adódóan - a fogvatartó szerv keretén belül, illetve, ha ott nem biztosítható az egészségi állapotuknak megfelelő ellátásuk, a fogvatartó szerv által kijelölt egészségügyi szolgáltatónál jogosultak.

(3) A vasúti és a hajózási dolgozók, továbbá a polgári repülés dolgozói egészségügyi szolgáltatások igénybevételére való jogosultságát nem érinti a külön jogszabály rendelkezése alapján kijelölt egészségügyi szolgáltató igénybevételével kapcsolatos kötelezettség.

A gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások árához nyújtott támogatás

(Az Ebtv. 21. §-ához)

7. § (1) A gyógyszerek árához nyújtott támogatást a népjóléti miniszter az adott gyógyszer (2) bekezdés szerinti árának meghatározott százalékában vagy fix összegben állapíthatja meg.

(2) A százalékos mértékben meghatározott támogatás - az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, a Pénzügyminisztérium és a Népjóléti Minisztérium képviselőiből álló e célra létrehozott bizottság javaslata alapján - a népjóléti miniszter által a támogatás alapjául elfogadott, általános forgalmi adóval (a továbbiakban: ÁFA) megnövelt (bruttó) árból képzett fogyasztói ár 0, 50, 70, 90, illetve 100%-ának megfelelő összeg lehet.

(3) A támogatás fix összeg azoknál az azonos hatóanyag-tartalmú gyógyszereknél, amelyek vagy különböző néven és/vagy más gyártó előállításából kerülnek forgalomba, és a törzskönyvező hatóság minősítése szerint egyenértékűek és az azonos hatóanyagot egyenértékű gyógyszerformában tartalmazzák, valamint alkalmazási módjuk megegyezik.

(4) Azoknál a nem azonos hatóanyag-tartalmú gyógyszereknél, amelyeket a törzskönyvező hatóság egyes betegségek (kórképek) kezelésére azonos alkalmazási mód mellett egyaránt alkalmasnak minősít, a támogatás azonos hatástani csoportonként fix összegben is megállapítható.

(5) Gyógytápszerek esetében, ha a törzskönyvező hatóság alkalmazásukat klinikailag azonos javallatra állapította meg, a támogatás fix összegben is megállapítható.

(6) A gyógyszer (2) bekezdés szerinti árának

a) az 50, 70 és 90%-ában meghatározott támogatásánál - ha a támogatás mértéke vagy módja időközben nem változik - a támogatás mértékének kihirdetéskor érvényes összege

aa) az ár emelkedésétől függetlenül egy évig változatlan marad, ideértve a fix összegű támogatásokat is,

ab) az ár csökkenése esetén a csökkentett ár 50, 70 és 90%-ának megfelelő összeg,

b) 100%-ában meghatározott támogatás esetén a támogatás összege a támogatás kihirdetését követő egy éven át az ár évközi változásának mértékével korrigált összeg.

(7) Fix összegű támogatás esetén, ha az ár csökken, a fix összeget az egész gyógyszercsoportra felül kell vizsgálni.

(8) Egy adott gyógyszer árához eltérő támogatás állapítható meg a gyógykezelést megalapozó egyes betegségcsoportok és a gyógyszert rendelő egészségügyi szolgáltató által ellátott feladat, valamint a gyógyszer támogatásához előírt szakorvosi javaslat alapján.

(9) A biztosított a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa által rendelt valamennyi gyógyszerre térítésmentesen jogosult arra az időtartamra, amíg betegségének megállapítása vagy gyógykezelése, illetve rehabilitációja vagy ápolása, továbbá szülészeti ellátása céljából fekvőbeteg-gyógyintézetben tartózkodik, illetve mindezek hiányában is az első orvosi ellátás keretében, amennyiben egészségi állapota a járóbeteg ellátása során vagy otthonában az azonnali ellátását indokolja.

8. § (1) A gyógyszerész a gyógyszer kiszolgáltatása előtt tájékoztatja a gyógyszert kiváltó személyt a kiváltandó gyógyszernek a támogatással csökkentett áráról.

(2) Amennyiben - a külön jogszabályban előírt szakmai helyettesíthetőség figyelembevételével - a gyógyszer más olyan gyógyszerrel helyettesíthető, melynek a támogatással csökkentett ára kedvezőbb és rendeléskor az orvos nem zárta ki a helyettesíthetőséget, a gyógyszerész a gyógyszert kiváltó személyt erről tájékoztatja és kérésére a gyógyszert helyettesítheti.

(3) Az OEP az egyes gyógyszerek árához kifizetett támogatások összegéről - az elszámolási és vényellenőrzési rendszerben gyűjtött adatokból a népjóléti miniszter által meghatározott összesítések megküldésével - havonta tájékoztatja a Népjóléti Minisztériumot.

9. § (1) A gyógyászati segédeszközök árához nyújtott támogatást a népjóléti miniszter az adott gyógyászati segédeszköz árának meghatározott százalékában vagy fix összegben állapíthatja meg.

(2) A százalékos mértékben meghatározott támogatás - az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, a Pénzügyminisztérium és a Népjóléti Minisztérium képviselőiből álló e célra létrehozott bizottság javaslata alapján - a népjóléti miniszter által a támogatás alapjául elfogadott ÁFA nélküli ár 50, 70, 85, illetve 100%-ának megfelelő összeg.

(3) Külön jogszabály rendelkezései szerint helyettesíthetőnek minősített eszközök esetén a támogatás mértéke fix összegben is meghatározható.

(4) A (3) bekezdés szerinti fix összegű támogatást a támogatás alapjául kiválasztott gyógyászati segédeszköz tekintetében az arra a gyógyászati segédeszköz-csoportra megállapított %-os támogatásnak megfelelő összegben kell meghatározni. Ez az összeg nem lehet több, mint az árnak az ÁFA értékével növelt összege.

(5) A rendeltetésszerű használat során meghibásodott, a népjóléti miniszter rendelete szerint 12 hónapnál hosszabb kihordási idejű gyógyászati segédeszközök javítási díjához nyújtott támogatás az ÁFA nélküli - 9. § (2) bekezdése szerint elfogadott - javítási díj 85%-ának megfelelő, de legfeljebb a javítás időpontjában az adott gyógyászati segédeszközre meghatározott támogatási összeg 60%-ának ÁFA-val növelt összege.

(6) A népjóléti miniszter rendelete alapján kölcsönözhető gyógyászati segédeszközök - 9. § (2) bekezdése szerint elfogadott - kölcsönzési díjához nyújtott támogatás az adott gyógyászati segédeszközre megállapított, %-ban kifejezett támogatásnak megfelelő összeg.

10. § (1) Az orvosi rehabilitációs ellátáshoz tartozó gyógyászati ellátások keretében támogatás jár a járóbeteg-szakellátás során igénybe vehető gyógyfürdőellátások közül

a) a termál gyógymedence (ideértve a hévízi tófürdőt is),

b) a termál kádfürdő,

c) az iszappakolás, iszapfürdő,

d) a súlyfürdő,

e) a szénsavas fürdő,

f) az orvosi gyógymasszázs,

g) a víz alatti vízsugármasszázs,

h) a víz alatti csoportos gyógytorna,

i) komplex gyógyfürdőellátás,

j) a 18 éves kor alatti csoportos gyógyúszás

árához.

(2) Az (1) bekezdésben meghatározott gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatás mértéke a gyógyfürdőellátásnak - a 9. § (2) bekezdése szerint elfogadott - ÁFA-val növelt ára 100%-ának megfelelő összeg.

Utazási költségtérítés

(Az Ebtv. 22. §-ához)

11. § (1) Az utazási költségtérítés mértéke megegyezik az adott távon menetrend szerint közlekedő és a (2) bekezdésben felsorolt szervek által üzemeltetett közlekedési eszköz igénybevételére megszabott viteldíj teljes árával.

(2) A biztosított és kísérője a MÁV, valamint a Győr-Sopron-Ebenfurti Vasút magyar vonalán, továbbá a BKV-HÉV, illetve a VOLÁN autóbusz-közlekedési társaságok vonalain hitelezett utazási utalvány alapján díjfizetés nélkül utazhat. A hitelezett utazási utalvány e célra rendszeresített szigorú számadású nyomtatvány, amely egyszeri utazásra jogosít. A MÁV és a Győr-Sopron-Ebenfurti Vasúton a hitelezett utalvány másodosztályon történő utazásra jogosít.

(3) A hitelezett utazási utalvány kiállítására és a szolgáltatás igénybevételének igazolására jogosult

a) a 2. § (2) bekezdése, valamint a 3. § (1)-(2) bekezdése szerint beutalásra jogosult orvos, a szakellátásra történő beutaláskor,

b) az egészségügyi szakellátás orvosa - ideértve a gondozóintézet szakorvosát is - a vizsgálat, a kezelés, a fekvőbeteg-gyógyintézetből való elbocsátás - ideértve az adaptációs szabadságra való elbocsátás és visszarendelés esetét is - és az ismételt kezelés elrendelésekor,

c) az orvosi rehabilitáció keretében szanatóriumi ellátás rendelésére jogosult orvos a beutaláskor, elbocsátáskor pedig a szanatórium által kijelölt orvos,

d) a gyógyászati ellátás keretében járó gyógyfürdőellátás igénybevétele esetén, az annak rendelésére jogosult orvos az elrendeléskor - megjelölve az igénybevétel számát vagy időtartamát is -, a szolgáltatás igénybevételét követően pedig a gyógyfürdő által kijelölt személy,

e) a gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatásához a segédeszközt rendelő orvos, a gyógyászati segédeszköz elkészítéséhez (javításához) szükséges próbára való berendeléskor és a gyógyászati segédeszköz átadásakor történő személyes megjelenés esetén a gyógyászati segédeszközt gyártó (forgalmazó) által kijelölt személy,

f) az OOSZI illetékes szervének vezetője által kijelölt személy a vizsgálat elrendelésekor, illetőleg a vizsgálatot követően.

(4) Azt a biztosítottat, aki a betegsége, egészségi állapota miatt tömegközlekedési eszközön utazni nem tud, utazási költségtérítésként az adott viszonylatban közlekedő olcsóbb díjtételű menetrend szerinti közlekedési eszköz jegyének ára - ideértve a kísérő jegyének árát is - illeti meg. A menetjegy árának térítésére való jogosultságot a (3) bekezdésben említett orvos, valamint személy az e célra rendszeresített utazási utalványon igazolja.

(5) A gyógypedagógiai nevelési-oktatási intézmény, a korai fejlesztést és gondozást, a fejlesztő felkészítést nyújtó intézmény és a rehabilitációs célú szakszolgálat igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költség megtérítéséhez utazási utalvány kiállítására a közoktatásról szóló 1993. évi LXXIX. törvény 6. §-ának (4) bekezdése szerinti Szakértői és Rehabilitációs Bizottság vezetője jogosult. Az említett szolgáltatások igénybevételét a szolgáltatást nyújtó intézmény vezetője az erre a célra rendszeresített utazási utalványon havonta (hetente) igazolja.

(6) A fogyatékos gyermek és kísérője részére a közforgalmú személyszállítási, utazási kedvezményekről szóló jogszabályban biztosított kedvezményt meghaladó része téríthető meg utazási költség címén, ha az utazás közforgalmú közlekedési eszköz igénybevételével történt.

(7) Az utazási utalványok elszámolása a (2) bekezdésben említett szervek és az OEP között megkötött szerződés alapján történik.

Külföldi tartózkodás közben szükséges gyógykezelés megtérítése

(Az Ebtv. 27. §-ához)

12. § (1) Az Ebtv. 27. §-a (1) bekezdésében említett esetben felmerült gyógykezelés költségének megtérítésére vonatkozó igénybejelentéshez csatolni kell az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá amennyiben a számlából nem állapítható meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, az erre vonatkozó igazolást vagy kórházi zárójelentést és ezek fordítását.

(2) A tartósan külföldön foglalkoztatott biztosított és a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa és gyermeke külföldön történő egészségügyi ellátása akkor fogadható el indokoltan igénybe vettnek, ha eleget tettek a külön jogszabályban foglaltak szerint a külföldön történő munkavégzésre való alkalmasság megállapítását célzó orvosi vizsgálati kötelezettségüknek.

(3) A tartósan külföldön foglalkoztatott biztosított és a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa és gyermeke által külföldön indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás költségének megtérítése iránti igényhez az (1) bekezdésben foglaltakon túl mellékelni kell az igazolást arról, hogy a (2) bekezdésben említett orvosi vizsgálaton részt vett, valamint a munkáltató igazolását, hogy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére a külföldi foglalkoztatás alatt került sor.

(4) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár engedélyezheti a számla kiegyenlítése nélkül is az Ebtv. 27. §-ának (2) bekezdésében említett esetben az (5) bekezdés szerint megállapított költség összegének megtérítését. A megtérítendő összeget az OEP a gyógykezelést végző külföldi intézmény részére átutalja.

(5) A felmerült és igazolt költségek igénybevétel idején érvényes belföldi költsége

a) járóbeteg-ellátás esetén - ideértve a fogászati szakellátást is - az igénybe vett egészségügyi szolgáltatások összpontszámértékének az igénybevétel hónapjában érvényes országos forintértéke,

b) fekvőbeteg-ellátás esetén az adott homogén betegségcsoport súlyszámértékének az igénybevétel hónapjában érvényes országos átlagos forintértéke

10%-kal megemelt összege,

c) sürgősségi betegszállítás esetén - nemzetközi egyezmény eltérő rendelkezése hiányában - a számla szerinti összegnek igénybevételkor érvényes, a Magyar Nemzeti Bank által közzétett középárfolyamon számított forintösszege,

d) járóbeteg-ellátás során rendelt gyógyszer esetén a belföldön rendelhető azonos, ennek hiányában azonos hatóanyag-tartalmú és gyógyszer formájú gyógyszer árához nyújtható támogatás összege.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásainak biztosítását szolgáló szerződések

(Az Ebtv. 30-35. §-ához)

13. § (1) A biztosítottak által térítésmentesen vagy részleges térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető, valamint az Ebtv. 18. §-ában szereplő, a Kormány rendeletében meghatározott egyes a központi költségvetésből átadott forrásból finanszírozandó egészségügyi szolgáltatások finanszírozása az OEP által a (2) bekezdésben foglaltak szerint megkötött finanszírozási szerződések alapján történik.

(2) Az OEP a finanszírozási szerződéseket

a) az egészségügyi ellátási kötelezettségről és a területi finanszírozási normatívákról szóló 1996. évi LXIII. törvény alapján megkötött kapacitáslekötési megállapodások alapján,

b) az a) pontban említett területi finanszírozási normákat meghaladó kapacitásokra a népjóléti miniszter egyetértő nyilatkozata alapján,

c) az a)-b) pontban nem szereplő egészségügyi szolgáltatások tekintetében e rendelet rendelkezései szerint

köti meg.

14. § (1) A finanszírozási szerződést az OEP az egészségügyi szolgáltatóval köti meg.

(2) Az 1991. évi XX. törvény 129. §-a értelmében a települési önkormányzatok kötelező feladatát képező egészségügyi alapellátás körébe tartozó egészségügyi szolgáltatások (háziorvosi, házi gyermekorvosi, körzeti védőnői és fogorvosi) tekintetében a feladat ellátására kötelezett települési önkormányzat minősül egészségügyi szolgáltatónak, amennyiben nem hozott létre a feladat ellátására önkormányzati intézményt.

15. § A finanszírozási szerződést - ha jogszabály másként nem rendelkezik - az OEP határozatlan időre köti meg.

16. § (1) Az OEP az Ebtv. 10. §-a szerint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások közül a népjóléti miniszter rendelete alapján az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás feladatkörébe tartozó szűrővizsgálatok finanszírozására azzal az egészségügyi szolgáltatóval köt finanszírozási szerződést, amely a közoktatásról szóló 1993. évi LXXIX. törvény hatálya alá tartozó nevelési-oktatási intézménnyel a feladat ellátására megállapodást kötött.

(2) Amennyiben az (1) bekezdés szerinti nevelési-oktatási intézményben az iskola- és ifjúság-egészségügyi feladatok ellátására teljes vagy részmunkaidőben a népjóléti miniszter rendeletében e tevékenység ellátására előírt szakképesítéssel rendelkező személy(eke)t foglalkoztat(nak), az OEP a finanszírozási szerződést a nevelési-oktatási intézmény fenntartójával vagy a fenntartó által kijelölt egészségügyi szolgáltatóval köti meg.

(3) Az Ebtv. 10. §-a szerint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások közül a népjóléti miniszter rendelete alapján a körzeti védőnői szolgálat feladatkörébe tartozó szűrővizsgálatok finanszírozására az OEP a finanszírozási szerződést a körzeti védőnői szolgálatot működtető települési önkormányzattal köti meg.

(4) Amennyiben a (3) bekezdésben említett települési önkormányzat nyilatkozatával hozzájárul ahhoz, hogy a finanszírozási szerződést a körzeti védőnői szolgálatot működtető egészségügyi szolgáltató kösse meg, az OEP a finanszírozási szerződést a nyilatkozatban foglaltak szerint köti meg.

(5) Az (1)-(4) bekezdésben nem szereplő és az Ebtv. 10. §-a szerint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásra az OEP, a népjóléti miniszter rendelete szerint a szolgáltatás nyújtására kötelezett egészségügyi szolgáltatóval, a szolgáltató egyéb finanszírozott tevékenysége keretében köt finanszírozási szerződést.

17. § (1) Háziorvosi és házi gyermekorvosi (a továbbiakban: háziorvosi) ellátás finanszírozására az OEP a szerződést

a) területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok esetében, amennyiben a feladatot az önkormányzat

aa) egészségügyi intézménye látja el, az intézménnyel,

ab) átadta háziorvosi szolgáltatás nyújtására jogosult egészségügyi szolgáltatónak, a feladatot átvállaló egészségügyi szolgáltatóval,

ac) nem az aa)-ab) pontban foglaltak szerint látja el, az önkormányzattal,

b) területi ellátási kötelezettség nélkül működő háziorvosi szolgálat esetében a külön jogszabályban foglalt feltételeknek megfelelő egészségügyi szolgáltatóval

köti meg.

(2) A háziorvosi ellátás finanszírozására megkötött szerződésben vagy mellékletében - az Ebtv. 31. § (1) bekezdésének e) pontja szerint - meg kell határozni

a) a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok körzetenkénti helyettesítési rendjét,

b) a háziorvosi feladatot ellátó egészségügyi szolgáltatónak az ügyeleti ellátásban történő részvételi rendjét.

18. § (1) A fogászati ellátásra az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet 16/A. §-a alapján köthető finanszírozási szerződés.

(2) A fogászati ellátás finanszírozására megkötött szerződésben vagy mellékletében - az Ebtv. 31. § (1) bekezdésének e) pontja szerint - meg kell határozni

a) a fogászati ellátási szolgálatok körzetenkénti helyettesítési rendjét,

b) az ügyeleti ellátásban történő részvétel rendjét.

19. § A járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-ellátás - ideértve a rehabilitációs ellátást és a szülészeti ellátást is - finanszírozására az OEP a finanszírozási szerződéseket azokkal az egészségügyi szolgáltatókkal köti meg, amelyek kapacitását külön törvény rendelkezései szerint e feladatokra lekötötte, illetve az ezt meghaladó kapacitások tekintetében, amelyek finanszírozásával a népjóléti miniszter egyetért.

20. § Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolás finanszírozására az OEP minden olyan egészségügyi szolgáltatóval szerződést köt, amely e feladat ellátására jogosító működési engedéllyel rendelkezik, és megfelel a külön jogszabályban foglalt követelményeknek.

21. § Betegszállításra az OEP finanszírozási szerződést köt az Országos Mentőszolgálattal és a népjóléti miniszter által - az OEP és a Népjóléti Minisztérium képviselőiből álló szakértői bizottság javaslata alapján - kijelölt, területi ellátási kötelezettséget és folyamatos szolgáltatást vállaló egészségügyi szolgáltatóval.

22. § (1) Gyógyszerek ártámogatással történő rendelésére az OEP szerződést köt

a) az Ebtv. 31. §-a szerinti finanszírozási szerződés részeként valamennyi egészségügyi szolgáltatóval,

b) minden orvossal, aki tagja a Magyar Orvosi Kamarának

feltéve, hogy az érintett orvos a (3)-(4) bekezdés szerint nincs kizárva a támogatással történő rendelésre való jogosultságból.

(2) A szerződésben fel kell tüntetni, hogy az orvos milyen tevékenysége(i), jogviszonya(i) keretében, illetőleg mely jogcíme(ke)n válik jogosulttá a támogatással történő gyógyszerrendelésre.

(3) Amennyiben az orvos az Ebtv. 37. §-ának (4) bekezdése szerinti jogellenes gyógyszerrendeléssel az Egészségbiztosítási Alapnak

a) a tárgyhónapban 30 000 Ft-ot meghaladó kárt okoz, a támogatással történő gyógyszerrendelésre jogosító szerződését 3 hónapra fel lehet,

b) a tárgyévben 100 000 Ft-ot meghaladó kárt okoz, a támogatással történő gyógyszerrendelésre jogosító szerződést egy évre fel kell

függeszteni.

(4) Az Ebtv. 37. §-ának (6) bekezdése szerint kell eljárni, amennyiben az orvos a (3) bekezdés szerinti jogellenes gyógyszerrendeléssel a (3) bekezdés b) pontja szerinti összeg háromszorosát meghaladó kárt okoz. Ebben az esetben támogatással történő gyógyszerrendelésre jogosító szerződés az érintett orvossal a kizárást követő 3 évig nem köthető.

(5) A gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosító szerződéskötés az (1)-(4) bekezdésben foglaltak szerint történik.

23. § A gyógyszerek támogatással történő forgalmazására az OEP szerződést köt valamennyi közforgalmú gyógyszertár működtetőjével.

24. § Gyógyászati segédeszközök támogatással történő forgalmazására az OEP azzal a gyógyászati segédeszköz forgalmazóval köthet szerződést, aki

a) az Országos Kórház és Orvostechnikai Intézet által minősített gyógyászati segédeszközt forgalmaz, és

b) megfelel a külön jogszabályban foglalt feltételeknek, amennyiben jogszabály az adott gyógyászati segédeszköz(ök) forgalmazását meghatározott személyi vagy tárgyi feltételek meglétéhez köti.

25. § (1) A gyógyászati ellátások közül a gyógyfürdőellátások támogatással történő szolgáltatására az OEP a gyógyfürdőszolgáltatást nyújtó közfürdő működtetőjével köthet szerződést, ha a közfürdő megfelel a külön jogszabályban előírt követelményeknek és az e rendelet szerinti gyógyfürdőellátások közül legalább négyfajta ellátás szolgáltatására alkalmas.

(2) Az OEP az (1) bekezdésben foglaltakon túl szerződést köthet a 18 éves kor alatti biztosítottak csoportos gyógyúszására alkalmas közfürdő működtetőjével is e gyógyfürdőellátás támogatással történő szolgáltatására.

A terhességi-gyermekágyi segély alapjául szolgáló jövedelem

(Az Ebtv. 42. §-ához)

26. § (1) Az Ebtv. 42. § (3) bekezdésében említett tényleges jövedelemként a terhességi-gyermekágyi segély folyósításának kezdő napját közvetlenül megelőző hónapban elért és a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) 19. § (3) bekezdése szerinti egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet, ennek hiányában a Tbj. 5. § (1)-(2) bekezdésében meghatározott jogviszonyok alapját képező szerződés szerinti jövedelem harmincad részét kell figyelembe venni.

(2) Annak, aki a munkanélküli ellátás folyósítása, illetőleg szünetelése alatt, vagy az ellátás megszűnését követő 42 napon belül szül és nem rendelkezik az Ebtv. 42. § (2) bekezdése szerinti keresettel, a terhességi-gyermekágyi segély napi összegét a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell megállapítani. Ha azonban a munkanélküli ellátás alapját képező átlagkereset a minimálbér kétszeresét nem éri el, naptári napi átlagkeresetként a munkanélküli ellátás alapját képező átlagkereset harmincad részét kell figyelembe venni.

Táppénzre való jogosultság

(Az Ebtv. 44-48. §-ához)

27. § (1) Egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van.

(2) Az egyedülállóság szempontjából különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával ugyanabban a lakásban lakik, ha a házasság felbontása iránt bírói eljárás van folyamatban.

(3) Egyedülállónak kell tekinteni továbbá,

a) akinek a férje sorkatonai szolgálatot teljesít,

b) azokat a házastársakat, akik a vakok személyi járadékában részesülnek, vagy arra egyébként jogosultak,

c) akinek a házastársa

ca) munkaképtelen és az OOSZI szakvéleménye szerint I. vagy II. csoportos rokkant,

cb) előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés büntetését tölti.

(4) A (3) bekezdés rendelkezéseit megfelelően alkalmazni kell az élettársakra is.

28. § (1) Az egyévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása címén járó táppénz megállapításánál előzményként azt az időtartamot kell figyelembe venni, amelyre ugyanazon gyermek ápolása címén a gyermek legutóbbi születésnapját követően táppénzt folyósítottak.

(2) A biztosítás megszakítás nélkül akkor áll fenn, ha abban a szabadnap, a heti pihenőnap és a munkaszüneti nap kivételével egy nap megszakítás sincs.

(3) Ha a folyamatos biztosítás időtartama egy évnél rövidebb, a táppénzre való jogosultság időtartamának a megállapításánál előzményként csak a folyamatos biztosítás ideje alatti táppénzfolyósítás időtartamát lehet figyelembe venni.

29. § (1) A Tbj. 7. §-a (2) bekezdése szerinti esetben a végkielégítésben részesült biztosítottnak táppénz legkorábban a meghosszabbított biztosítási idő lejártát követő naptól állapítható meg.

(2) Ha a bedolgozónál a keresőképtelensége első napján feldolgozásra átvett anyag van, táppénz csak az anyag visszaszolgáltatásának a napjától jár, kivéve, ha a foglalkoztató igazolja, hogy a keresőképtelenség ideje alatt a bedolgozó bedolgozói munkát nem végez.

(3) Ha a biztosított a keresőképessé válása napján, ismét keresőképtelenné válik és ezért munkát nem végzett, a keresőképtelenségét megszakítás nélkülinek kell tekinteni. Megszakítás nélküli keresőképtelenség után a táppénzfolyósítás időtartamát és a táppénz összegét újból megállapítani nem lehet.

30. § A megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (a továbbiakban: MEP) a táppénz megvonásáról határozatban intézkedik az Ebtv. 47. §-a (3) bekezdésének a) pontjában említett esetben a biztosítottat keresőképtelen állományban tartó orvos, a b) pont szerinti esetben pedig az ellenőrző (fő)orvos javaslatára.

31. § (1) A táppénz alapjaként figyelembe vehető naptári napi átlagkereset megállapításánál azokat a jövedelmeket kell figyelembe venni, amelyek után a biztosítottnak az irányadó időszakban - az egészségbiztosítási járulékalap felső határának megállapításával összhangban - egészségbiztosítási járulékot kellett fizetni. A december havi munkabért az irányadó időszakban kifizetettnek kell tekinteni abban az esetben is, ha azt a következő év januárjában fizették ki.

(2) A táppénz alapját képező naptári napi átlagkeresetet úgy kell kiszámítani, hogy az irányadó időszakban figyelembe vehető jövedelmet el kell osztani az ebben az időszakban a biztosításban töltött napoknak a (3) bekezdésben megjelölt napokkal csökkentett számával (osztószám).

(3) A biztosításban töltött napokat csökkenteni kell az igazolt távollét (pl. biztosítás szünetelése, keresőképtelenség időtartama) napjaival, ha a biztosítottnak erre az időre jövedelme nem volt.

(4) Az Ebtv. 48. §-ának (5) bekezdése d) pontjában említett esetben az egyéni vagy társas vállalkozó táppénz alapját képező naptári napi jövedelem megállapításánál a járulékalap legkisebb összegének harmincad részét kell figyelembe venni.

Baleseti ellátásra való jogosultság

(Az Ebtv. 52-56. §-ához)

32. § (1) A Tbj. 15. §-ának (2) bekezdése szerinti baleseti egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szempontjából üzemi balesetnek számít:

a) nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban, gyakorlati oktatásban, gyakorlati képzésben részesülő tanulójának (hallgatójának) az a balesete, amelyet gyakorlati képzés közben, vagy ezzel összefüggésben szenvedett el;

b) szocioterápiás intézetben gyógykezelt elmebetegnél, illetőleg szenvedélybetegnél a szocioterápiás foglalkoztatás közben vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;

c) őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott elzárásra utalt, illetőleg szabadságvesztés büntetést töltő személy esetén a fogva tartás ideje alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben, valamint a fogva tartást foganatosító szerv közege által adott utasítás teljesítése közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;

d) a közcélú, illetőleg közérdekű munkát végző személynek az a balesete, amelyet a közcélú, illetőleg közérdekű munka végzése során vagy azzal összefüggésben szenvedett el.

(2) Az (1) bekezdés d) pontja alkalmazásában közcélú munka a Tbj. 15. § (2) bekezdésének d) pontjában foglaltakon túl az állami szerv vagy önkormányzat, illetőleg a munkáltató által kezdeményezett, irányított vagy jóváhagyott társadalmi munka.

(3) A baleseti ellátásra jogot adó foglalkozási betegségek jegyzékét az 1. számú melléklet tartalmazza.

33. § A baleseti táppénzre jogosultság időtartamának megállapításánál figyelembe kell venni a baleseti táppénzre jogosultság első napját közvetlenül megelőző egy éven belül a baleseti táppénz folyósításának időtartamát, függetlenül attól, hogy a baleseti táppénz folyósítása egy éven át vagy meghosszabbított időtartamra történt.

Baleseti járadékra való jog állapotváltozás, illetőleg újabb üzemi baleset esetén

(Az Ebtv. 57-60. §-ához)

34. § A baleseti rokkantsági nyugdíjra jogosultság megszűnése esetén a munkaképesség-csökkenés mértékének megfelelő baleseti járadékot kell megállapítani.

35. § (1) Baleseti járadék helyett baleseti rokkantsági nyugdíj megállapítása esetén, valamint a nyugdíj módosításánál, illetőleg újbóli megállapításánál, továbbá baleseti rokkantsági nyugdíj helyett járadék megállapítása esetén azt a havi átlagkeresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti rokkantsági nyugdíjat (járadékot) utoljára megállapították.

(2) Baleseti járadék helyett baleseti rokkantsági nyugdíj megállapítása esetén a havi átlagkeresetet - az igénylő kérelmére - az öregségi, illetőleg a rokkantsági nyugdíj alapját képező havi átlagkeresetre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani.

36. § (1) Újabb üzemi baleset esetén valamennyi baleset következményét együttesen kell figyelembe venni, és a baleseti járadékot akkor kell újból megállapítani, ha a sérült az újabb baleset következtében magasabb baleseti fokozatba kerül.

(2) Az (1) bekezdésben megjelölt esetben a baleseti járadékot a korábbi és az újabb üzemi balesetre irányadó átlagkeresetek közül a kedvezőbb alapján kell megállapítani.

Az igény érvényesítése

(Az Ebtv. 61-65. §-ához)

37. § (1) Ha a foglalkoztatónál társadalombiztosítási kifizetőhely (a továbbiakban: kifizetőhely) nincs, a foglalkoztató a terhességi-gyermekágyi segélyre, a táppénzre, baleseti táppénzre vonatkozó igény elbírálásához „Foglalkoztatói igazolást” állít ki, és azt a biztosított által benyújtott igazolásokkal együtt három munkanapon belül a székhelye (telephelye) szerint illetékes MEP-nek (kirendeltségnek) megküldi. Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját megelőzően két éven belül más foglalkoztatónál is biztosítási jogviszonyban állt, a Foglalkoztatói igazolásra e foglalkoztatónál fennállott biztosítási időt és a keresőképtelenség kezdetét megelőzően egy éven belül a táppénz-előzményt a 38. §-ban említett igazolvány adatai alapján kell feljegyezni.

(2) A munkáltató a „Foglalkoztatói igazolást” két példányban köteles kiállítani, és annak egy példányát öt évig megőrizni.

38. § (1) Annak a biztosítottnak, akinek 3%-os mértékű egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel járó biztosítási jogviszonya megszűnt, a foglalkoztató köteles az „Igazolvány az egészségbiztosítási ellátásokról” elnevezésű nyomtatványon (a továbbiakban: Igazolvány) a biztosítottra és a biztosítási jogviszonyra vonatkozó adatokat kitölteni. Az Igazolványt a foglalkoztató a biztosítottnak átadja, aki az átvételt igazolja. Az újabb biztosítási jogviszony létesítése esetén az Igazolványt a biztosított az újabb foglalkoztatónak átadja.

(2) A kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszűnésekor az (1) bekezdésben említett adatokon kívül az Igazolványon feljegyzi a biztosítási jogviszony megszűnését közvetlenül megelőző egy éven belül folyósított táppénz, baleseti táppénz folyósításának időtartamát, továbbá a terhességi-gyermekágyi segélyre, a családi pótlékra és a gyermekgondozási segélyre vonatkozó adatokat is.

(3) Ha a biztosítás megszűnését követően a biztosított táppénz, vagy baleseti táppénz igényt nyújt be, a már átadott Igazolványt az ellátás megállapítása előtt a biztosított a foglalkoztatónak visszaadja. Az ellátás folyósításának befejezésekor a kifizetőhely bejegyzi a passzív jogon folyósított ellátás időtartamát, és ezt követően a biztosított részére az Igazolványt bizonyíthatóan átadja.

(4) Ha az Igazolvány betelt, új Igazolványt kell kiállítani, és ahhoz csatolni kell a visszamenőleg két éven belüli biztosítási időket tartalmazó Igazolványokat.

(5) Ha a biztosított az újabb biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyának kezdetekor az Igazolványt nem adja át, a foglalkoztató köteles a biztosítottat felkérni, hogy az Igazolványt az előző foglalkoztatójától szerezze be, kivéve, ha a biztosítás kezdetétől számított két éven belül nem állt biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyban. Ez utóbbiról írásban kell nyilatkoznia. A nyilatkozatot a foglalkoztató köteles öt évig megőrizni.

39. § (1) A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató által megküldött pénzbeli ellátás iránti igényekről a beérkezést követő 15 napon belül az illetékes MEP dönt. A határidőt a MEP igazgatója indokolt esetben egy ízben legfeljebb 15 nappal meghosszabbíthatja, és erről az igénylőt értesíti.

(2) Az igény elbírálása előtt a MEP a nyilvántartás adataival egyezteti a „Foglalkoztatói igazolás” adatait. A nyilvántartástól való eltérés és a hiányos adatközlés esetén a MEP a nyilvántartás, illetőleg a rendelkezésre álló adatok alapján az igényt határozattal bírálja el, és egyidejűleg a foglalkoztatót adatpótlásra, illetve adategyeztetésre hívja fel. Az adatpótlás, adategyeztetés után a MEP az igényt újból elbírálja, és a korábbi döntését szükség szerint módosítja.

(3) A MEP az ellátás folyósításáról a megállapítást követő 15 napon belül gondoskodik. A határidő kezdő napja a megállapítás naptári napja, legkésőbb az igény beérkezését követő 31. nap, határidő hosszabbítás esetén a 46. nap.

40. § (1) A kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztatók a terhességi-gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz, a családi pótlék, a gyermekgondozási segély, az anyasági támogatás, a keresetkiegészítés, valamint az átmeneti keresetkiegészítés megállapításánál, folyósításánál, elszámolásánál az ezzel kapcsolatos nyomtatványok és nyilvántartások vezetésénél az OEP által kiadott „Útmutató”-ban foglaltak szerint kötelesek eljárni.

(2) Az „Útmutató”-ban foglaltak betartását a MEP helyszíni vizsgálat során ellenőrzi.

41. § (1) A táppénzigény előterjesztésekor a keresőképtelenséget külön jogszabály rendelkezései szerint kiállított orvosi igazolással, a kórházi (klinikai) ápolást a kórház (klinika) által kiállított igazolással, a terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultságot a terhesállományba vételt igazoló orvosi igazolással és terhesgondozási könyvvel, a szülést pedig kórházi igazolással kell igazolni. Ha a szülő nőt terhesállományba nem vették, úgy a jogosultságot terhesgondozási könyvvel, ha a szülés nem kórházban történt a gyermek születését anyakönyvi kivonattal kell igazolni.

(2) A kórházi (klinikai) ápolást az OEP által rendszeresített nyomtatványon kell igazolni.

(3) A szanatóriumi ápolás ideje alatt fennálló keresőképtelenséget a keresőképtelenség elbírálására külön jogszabály rendelkezése szerint jogosult orvos igazolhatja.

(4) Annak, akinek a keresőképtelensége közegészségügyi okból történt hatósági elkülönítés, illetőleg foglalkozástól eltiltás vagy járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt áll fenn, azt, hogy munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkakörben (munkahelyen) átmenetileg sem foglalkoztatható, a hatósági elkülönítést, a foglalkoztatástól eltiltást, illetőleg a zárlatot elrendelő szerv által kiállított igazolással kell bizonyítani.

42. § (1) A táppénzfolyósítás - előzménnyel számított - 180. napján a táppénzfolyósító szerv köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni. Baleseti táppénz folyósítása esetén az értesítést a baleseti táppénz - előzménnyel számított - 300. napján kell az orvosnak megküldeni. Az értesítés alapján az orvos - az előírt nyomtatványon - az OOSZI I. fokú orvosi bizottságánál kezdeményezi - a MEP illetékes ellenőrző főorvosán keresztül - a keresőképtelenség felülvizsgálatát, illetőleg a munkaképesség-változás mértékének a megállapítását.

(2) A baleseti járadékkal és a rokkantsági nyugellátásokkal, baleseti rokkantsági nyugellátásokkal kapcsolatban a munkaképesség-változás mértékét, illetőleg a rokkantság fokát az OOSZI orvosi bizottságai véleményezik.

(3) Az OOSZI orvosi bizottsága a szakvéleményéről tájékoztatja az orvost, a vizsgálat lefolytatásáról pedig a táppénzfolyósító szervet.

(4) Ha a társadalombiztosítási határozat felülvizsgálata során a bíróság a keresetet elutasította ugyan, de a munkaképesség-csökkenésnek utóbb bekövetkezett, a rokkantsági fokot elérő változását, illetőleg a rokkantság fokát vagy a munkaképesség-csökkenés mértékét az ítélet indokolásában tényként rögzítette, akkor az újabb igénybejelentés alapján megismételt eljárásban az OOSZI illetékes orvosi bizottságának véleményét már nem kell beszerezni.

43. § (1) A biztosított üzemi balesetnek minősülő munkabalesetéről a „Munkabaleseti jegyzőkönyv” felvételére külön jogszabály rendelkezései az irányadók.

(2) A munkabaleset fogalmi körébe nem tartozó üzemi balesetet a munkáltató köteles kivizsgálni, és a vizsgálat eredményét „Üzemi baleseti jegyzőkönyv”-ben rögzíteni.

(3) A foglalkozási megbetegedés tényét a külön jogszabály szerint kiállított vizsgálati lappal kell bizonyítani.

(4) Az üzemi balesetet, illetőleg a foglalkozási megbetegedést - az (1)-(3) bekezdésben szereplő jegyzőkönyvek, illetőleg vizsgálati lap megküldésével, a munkabalesetek bejelentésére vonatkozó szabályok szerint kell a MEP-nek bejelenteni.

44. § (1) Az egyéni vállalkozó bejelentése alapján - ideértve a kiegészítő tevékenységet folytatót is - az általa elszenvedett üzemi balesetet az egyéni vállalkozó folyószámláját nyilvántartó MEP vizsgálja ki, és veszi fel az üzemi baleseti jegyzőkönyvet.

(2) Az üzemi baleseti jegyzőkönyv felvételére kötelezett a 32. § (1) bekezdés a) pontjában említett esetben az oktatási intézmény, a b) pontban a szocioterápiás intézet, a c) pontban a fogvatartást foganatosító szerv, a d) pontban pedig a közcélú munkát szervező, illetőleg a közérdekű munkát elrendelő szerv.

45. § (1) A bejelentett üzemi baleset vagy foglalkozási betegség tényét a táppénz folyósítására illetékes szervnek határozattal kell elbírálni, abban az esetben is, ha a biztosított a balesetből eredően nem vált keresőképtelenné. A határozatnak tartalmaznia kell a baleseti sérülés (foglalkozási betegség) pontos leírását.

(2) Ha az (1) bekezdésben előírt határozatot a társadalombiztosítási kifizetőhely hozta, a határozat egy példányát a jogerőre emelkedését követő hónap 10. napjáig a munkabaleseti és üzemi baleseti jegyzőkönyvvel, illetőleg vizsgálati lappal együtt az illetékes MEP-nek meg kell küldeni.

(3) Az (1) bekezdésben előírt határozat egy példányát a biztosítottnak át kell adni, aki azt köteles megőrizni és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor bemutatni.

(4) Az üzemi balesettel összefüggésben baleseti egészségügyi szolgáltatás csak az (1) bekezdésben említett határozat bemutatása esetén rendelhető.

(5) A határozat bemutatásáig a társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz, illetőleg az Ebtv. 23. §-ának b)-c) pontja szerint részleges térítés mellett igénybe vett fogászati ellátáshoz a térítési díj a biztosítottat terheli. A határozat bemutatását követően a biztosított kérelmére az illetékes MEP a térítési díjat soron kívül visszafizeti. A kérelemhez csatolni kell a kezelőorvos igazolását az üzemi balesettel összefüggésben rendelt ellátásokról, és a gyógyszertár vagy gyógyászati segédeszközt kiszolgáltató igazolását a térítési díj összegéről.

46. § A baleseti táppénz folyósítása egy éven túl az OOSZI I. fokú orvosi bizottsága véleménye alapján hosszabbítható meg.

47. § (1) A táppénzben részesülő biztosítottnak az üzemi balesetnek nem minősülő balesetéről - az előírt nyomtatványon - nyilatkoznia kell. A nyilatkozatnak a következő adatokat kell tartalmaznia:

a) a sérült nevét, természetes személyazonosító adatait, lakcímét,

b) hol, mikor és hogyan történt a sérülés,

c) amennyiben a sérült erről nyilatkozni kíván, a baleset okozója (név, lakcím),

d) gépjárművel kapcsolatos sérülés esetén ki az üzemben tartó,

volt vagy van-e folyamatban a balesettel kapcsolatban hatósági (rendőrségi, ügyészségi, bírósági stb.) eljárás, az eljáró szerv nevét és az ügy számát;

e) a balesetből eredő betegsége, sérülése miatt hol látták el, illetőleg kezelték (egészségügyi szolgáltató neve, címe).

(2) Az (1) bekezdésben említett nyilatkozatot a táppénzfolyósító szerv megkeresésére a táppénzben részesülő személy kiállítja és 8 napon belül visszajuttatja a folyósító szervhez. Ha a táppénzt a kifizetőhely folyósítja és a nyilatkozatban foglaltak alapján azt állapítja meg, hogy a balesetet nem a biztosított, hanem más személy okozta, a nyilatkozatot további intézkedésre az illetékes MEP-nek küldi meg, a baleset miatt folyósított táppénzre vonatkozó adatok közlésével együtt.

48. § (1) Az Ebtv. 9. §-ában meghatározott egészségügyi szolgáltató a tárgyhónapot követő hónap 5. napjáig - az OEP által e célra rendszeresített adatlapon - bejelenti

a) az üzemi balesettel vagy foglalkozási megbetegedéssel,

b) közúti balesettel vagy egyéb balesettel

összefüggésben nyújtott egészségügyi szolgáltatást, társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszert, gyógyászati segédeszközt.

(2) A bejelentést az (1) bekezdés a) pontja esetén a biztosított munkáltatójának székhelye (telephelye), b) pontja esetén pedig az egészségügyi szolgáltatásra jogosult lakóhelye szerint illetékes MEP-hez kell benyújtani.

49. § Az Ebtv. 68. §-ának alkalmazásánál az egészségügyi szolgáltatás költségét a 12. § (5) bekezdés a)-b) pontjának rendelkezései szerint kell megállapítani, továbbá figyelembe kell venni a járóbeteg-ellátás keretében rendelt a gyógyszer, illetőleg a gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatás összegét is.

Átmeneti rendelkezések

50. § (1) A 12. § rendelkezéseit az e rendelet hatálybalépését követően igénybe vett egészségügyi szolgáltatások tekintetében kell alkalmazni, az e rendelet hatálybalépése előtt nyújtott egészségügyi szolgáltatások költségeinek megtérítése a szolgáltatás igénybevételekor hatályos rendelkezések szerint történik.

(2) E rendelet rendelkezéseit a kötelező egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai tekintetében a hatálybalépését követően benyújtott igények érvényesítése során kell alkalmazni. A rendelet hatálybalépését megelőzően benyújtott és el nem bírált igényeket az igényléskor hatályban lévő rendelkezések alapján kell elbírálni, kivéve, ha e rendelet az ellátás feltételeként vagy az igény érvényesítésére kedvezőbb szabályt állapít meg.

Záró rendelkezések

51. § (1) E rendelet 1998. január 1-jén lép hatályba.

(2) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg az egészségügyről szóló 1972. évi II. törvény végrehajtásáról rendelkező 16/1972. (VI. 29.) MT rendelet

a) 13/B. §-a (1) bekezdésének második mondata helyébe a következő rendelkezés lép:

„Amennyiben a háziorvos a jelentkezést elfogadja, az őt választó személy (a továbbiakban: jelentkező személy) Társadalombiztosítási Azonosító Jelét nyilvántartásba veszi és igazolást állít ki a jelentkező személy részére arról, hogy háziorvosi ellátását vállalta. Az igazoláson fel kell tüntetni a háziorvos nevét, rendelőjének címét és telefonszámát.”

b) 13/C. §-ának (5) bekezdése a következő szövegrésszel egészül ki:

„Az érintett személy hozzájárulását kell vélelmezni akkor is, ha a települési önkormányzat a körzethatárokat módosítja és a jelentkező személy a módosítás következtében új körzet ellátási területéhez tartozik. Amennyiben az a személy, akinek hozzájárulását az átalakítással érintett háziorvosi körzet orvosához történő bejelentkezéshez vélelmezték és nem kíván az érintett háziorvoshoz tartozni, a 13/C. § (1) bekezdésében foglalt indok nélkül más orvoshoz átjelentkezhet.”

c) 13/C. §-ának (3) bekezdésében a „Társadalombiztosítási Igazolvány megfelelő rovatában” szövegrész helyébe a „13/B. § (1) bekezdésében foglaltak szerint” szövegrész lép.

(3) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet

a) 1. §-ának (1) bekezdésében a „tízévesnél” szövegrész helyébe a „ tizenkét évesnél”, 2. §-ának (1) bekezdésében az „1975. évi II. törvény 18. §-a, a 89/1990. (V. 1.) MT rendelet 26. §-a” szövegrész helyébe az „1997. évi LXXXIII. törvény 45. §-a” szövegrész lép, * 

b) 4. §-a és 9. §-ából az „a társadalombiztosításról szóló 1975. évi II. törvény 116. §-a szerint” szövegrész a hatályát veszti,

c) 1. számú melléklete helyébe e rendelet 2. számú melléklete lép.

(4) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény végrehajtásáról szóló 168/1997. (X. 6.) Korm. rendelet 19. §-ának (2) bekezdése a következőkkel egészül ki:

„E rendelkezést a 20-21. §-ok tekintetében is alkalmazni kell.”

(5) Felhatalmazást kap a népjóléti miniszter

a) a gyógyászati segédeszköz forgalmazás szakmai követelményeinek,

b) a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás rendelésének szakmai követelményeinek,

c) a kötelező egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak rendelésére vonatkozó szabályok,

d) a beutalás szakmai szabályainak,

e) az egészségügyi szolgáltatók által kiállított igazolások kiadási rendjének

meghatározására.

1. számú melléklet a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelethez

A baleseti ellátásra jogot adó foglalkozási betegségek jegyzéke

Sor-
szám
A foglalkozási betegség megnevezése Munkakör (munkahely)
1. Ólom és vegyületei által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely ólomnak és vegyületeinek előállítására és feldolgozására irányul
2. Kadmium és vegyületei által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely kadmiumnak és vegyületeinek előállítására és feldolgozására irányul
3. Foszfor és vegyületei által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely foszfornak vagy vegyületeinek termelésére, kivonására és felhasználására irányul
4. Higany, valamint foncsorai és vegyületei által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely a higanynak, valamint foncsorainak és vegyületeinek nyerésére, előállítására és felhasználására irányul
5. Arzén és vegyületei által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely arzénnak vagy vegyületeinek termelésére, előállítására és felhasználására irányul
6. Mangán és vegyületei által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely mangán termelésére, előállítására és felhasználására irányul
7. Berillium és vegyületei által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely berillium termelésére, előállítására és felhasználására irányul
8. Benzol vagy homológjai által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely benzol vagy homológjai előállítására, kivonására és felhasználására irányul
9. Benzol és homológjainak nitro- és aminoszármazékai által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely a benzol és homológjainak nitro- és aminoszármazékai termelésére, kivonására és felhasználására irányul
10. Metilalkohol által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely a metilalkohol előállítására és felhasználására irányul
11. A zsírsorozat halogén vegyületei által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely a zsírsorozat halogén vegyületei termelésére, kivonására és felhasználására irányul
12. Nitroglicerin, nitroglikol, etilénglikol és dinitrát által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely nitroglicerin, nitroglikol, etilénglikol és dinitrát előállítására és felhasználására irányul
13. Szénkéneg által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely szénkéneg előállítására és felhasználására irányul
14. Kénhidrogén által okozott mérgezés Minden olyan munka, amely kénhidrogén előállítására és felhasználására irányul
15. Szénmonoxid által okozott mérgezés Minden olyan ipari üzem, ahol a levegő CO-szennyezettsége előfordulhat
16. Mindazok a károsodások, amelyeket ionizáló sugárzások (pl. a rádium és radioaktív anyagok, a röntgensugarak) okozhatnak Minden olyan munka, amely rádium és egyéb radioaktív anyagok vagy ionizáló sugárzás hatásával jár
17. Bőr egyszerű rákos megbetegedései Minden olyan munka, amely kátrány, szurok, bitumen, ásványolajok, paraffin vagy vegyületei, illetőleg az említett anyagokból származó készítmények vagy üledékek kezelésével vagy felhasználásával jár
18. Húgyutak rákos vagy egyéb daganatos nyálkahártya-megbetegedései, amelyek aromás aminok hatására keletkeznek Aromás aminokat előállító és feldolgozó üzemekben végzett munka
19. Sűrített levegős szerszámok és hasonló hatású gépek és munkaeszközök okozta rázkódás következtében fellépő megbegedések Minden olyan munka, amely légkalapáccsal, könnyebb sűrített levegős szerzámokkal és cipőgyári, „Anklopf” gépen történik, továbbá minden olyan munkaeszközzel végzett munka, amely vibrációs ártalmakat okoz
20. Dekompressziós megbetegedés következtében fellépő idült állapotok (keszonbetegség, a központi idegrendszer, a halló- és egyensúlyszerv, a váll- és csípőízület idült elváltozásai) Sűrített levegőben végzett munka, búvármunka, magassági repülés
21. Fluor és vegyületei hatására a csontok, ízületek és szalagok megbetegedése (fluorózis) Minden olyan munka, amely fluor előállításával és felhasználásával, valamint nátrium-alumíniumfluorid (kriolit) felhasználásával jár
22. Szilikózis tüdőgümőkórral vagy anélkül Minden olyan munkafolyamat, amely szabad kovasavtartalmú por belélegzésével jár
23. Alumíniumpor hatására a mélyebb légutak és tüdő megbetegedése Minden olyan munka, amely alumínium termelésére, előállítására és feldolgozására irányul
24. Azbesztózis tüdőrákkal vagy anélkül Minden olyan munka, amely az azbeszt termelésére és feldolgozására irányul
25. Légutak foglalkozás okozta rákos megbetegedései Minden olyan munka, amely alkálikromátok előállítására és krómfestékké való feldolgozására irányul
26. Rövidhullámú hősugárzás hatására keletkezett szürkehályog Üveghuták, üvegipari feldolgozóüzemek, vas- és acélkohók, fémolvasztó üzemek és hengerdék
27. Zoonózisok. Állattól emberre közvetlenül vagy közvetve átvitt megbetegedések, továbbá a tetanuszbacilus által okozott merevgörcs, a tarlósömör, más néven gombás szőrtüszőgyulladás, ha a foglalkozással kapcsolatban keletkeztek Állattartás, állatgondozás és egyéb mezőgazdasági munka, valamint állati tetemekkel és hulladékkal való foglalkozás, áruk berakása, kirakása vagy szállítása
28. Műtrágya és növényvédő szerek által okozott mérgezés és károsodás Minden olyan munka, amely műtrágya vagy növényvédő szer előállítására, kiszerelésére, csomagolására és felhasználására irányul
29. Dioxán (dietilénoxid) által okozott mérgezés Minden olyan munka, amelynek során a dioxánt oldószerként alkalmazzák és minden gyártási eljárás, amelynek során dioxánt is felhasználnak, pl. kerámiaipar
30. Zaj okozta halláskárosodás Minden olyan munkahely, ahol a zajszint az MSZ 18152-79 szabvány előírásaiban meghatározott zajszintet meghaladja, és ezen a munkahelyen dolgozó 1966. július 1-jét követően legalább öt éven át zajártalomnak volt kitéve
31. Fertőző betegségek által okozott idült egészségkárosodás, ha a foglalkozással kapcsolatban keletkezett Minden olyan munka, amely tüdőgyógyintézetekben, a fekvőbeteg-gyógyintézetek tüdőosztályain, a tüdőgondozó intézetekben a gümőkóros betegek, a fertőzőbeteg-kórházakban vagy általános kórházak fertőzőbeteg-osztályain a heveny fertőző betegek egészségügyi ellátására irányul, illetve az ott dolgozók és az ápolás alatt álló betegek kiszolgálására létesült állandó alkalmazást jelent
32. Vírushepatitis által okozott és idült egészségkárosodás, ha a foglalkozással kapcsolatban keletkezett Minden olyan munka, amelynek során a dolgozó egészségügyi és szociális intézménynél, szolgálatnál, orvostudományi egyetemen, az Orvostovábbképző Intézetnél, egészségügyi kutatóintézetekben, valamint a Népjóléti Minisztériumhoz tartozó vállalatnál - beteggel, váladékaival, vizsgálati anyagával érintkezésbe kerül - az orvosi beavatkozás, ápolás folyamán használt műszert, eszközt, textíliát, berendezési tárgyat összegyűjti, tisztítja, karbantartja, javítja - tetemmel vagy annak részeivel, boncolás, továbbá szövettani feldolgozás folyamán érintkezésbe kerül - hepatitis esetében járványügyi vizsgálatot vagy fertőtlenítést végez
33. Térdízületi meniscus sérülése Bányák, ahol a munkát térdelő helyzetben kell végezni, a MÁV járműjavító üzemek és vontatási főnökségek térdelő, guggoló testhelyzetben dolgozó kocsi- és mozdonylakatosai, továbbá kazánkovácsai, parkettrakók, kövezőmunkások, útburkoló munkások, amennyiben munkájukat térdelő helyzetben végzik, ha ilyen munkakörben legalább három évet dolgoztak, vagy ha a meniscus szövettani vizsgálata jellegzetes degeneratív elváltozást kimutatta
34. Talkózis Minden olyan munka, amely a talkum (magnéziumszilikát) termelésére és feldolgozására irányul
35. Diffúz, progrediáló fibrózissal járó keményfém-pneumokoniózis A keményfémek porkohászati technológiával történő előállítása során az alapanyag őrlése, a hevítést megelőző formázása és csiszolása.

2. számú melléklet a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelethez

[1. számú melléklet a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez]

A keresőképesség elbírálása során az Igazoláson használható megjelölések

üzemi baleset „1”
foglalkozási megbetegedés „2”
közúti baleset „3”
egyéb baleset „4”
beteg gyermek ápolása „5”
terhesség-szülés miatti keresőképtelenség „6”
közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltás, vagy hatósági elkülönítés „7”
egyéb keresőképtelenség „8”

  Vissza az oldal tetejére