Hatályos Jogszabályok Gyűjteménye
Ingyenes, megbízható jogszabály-szolgáltatás Magyarország egyik legnagyobb jogi tartalomszolgáltatójától
Hatály: közlönyállapot (1997.VII.25.)
Megnyitom a Jogtárban Megnyitom az Optijusban

 

1997. évi LXXXIII. törvény

a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól * 

Az Országgyűlés az Alkotmányban foglalt elvekből kiindulva, az esélyegyenlőség érdekében az állampolgárok számára az egészségük megőrzéséhez, helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyi ellátásra, továbbá a foglalkoztatottak betegsége miatt kieső jövedelmük részleges pótlására a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, valamint azok igénybevételének szabályairól a következő törvényt alkotja:

I. Fejezet

ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK

A törvény hatálya

1. § (1) A törvény hatálya

a) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) szerint biztosított, továbbá egészségügyi szolgáltatás igénybevételére, valamint baleseti ellátásra és szerződés alapján egyes egészségbiztosítási ellátásokra jogosult személyekre, * 

b) a Tbj. szerint társadalombiztosítási járulékot fizető személyekre és szervezetekre,

c) az egészségbiztosítási ellátások teljesítésében szerződés alapján részt vevő szolgáltatókra,

d) a (2) bekezdés kivételével az Egészségbiztosítási Alapból (a továbbiakban: E. Alap) finanszírozott ellátásokra

terjed ki.

(2) Az E. Alapból finanszírozott rokkantsági nyugdíjról, baleseti rokkantsági nyugdíjról külön törvény rendelkezik.

Alapelvek

2. § (1) Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások - e törvény keretei között - az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe.

(2) Az egészségbiztosítási ellátások közül a pénzbeli ellátások az egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe.

3. § Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult személyeket.

4. § Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők.

5. § Az egészségbiztosítási feladatokat ellátó igazgatási szerv tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez.

Egészségbiztosítási ellátásra jogosultak

6. § (1) A Tbj. szerint biztosított személy valamennyi, e törvényben szabályozott ellátásra jogosult.

(2) A II. és III. fejezet alkalmazásában a biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket.

(3) A baleseti ellátás tekintetében a biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti ellátásra jogosult személyeket.

(4) A baleseti egészségügyi szolgáltatások tekintetében a biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket.

7. § Azok a személyek, akik az egészségbiztosítás körébe tartozó egyes ellátásokra a Tbj. szerint megállapodást kötöttek, a megállapodás tárgyát képező ellátás tekintetében a Tbj.-ben, illetőleg az e törvényben foglalt kivételekkel a biztosítottal esnek egy tekintet alá.

8. § Államközi vagy kormányközi egyezmény alapján igénybe vett egészségbiztosítási ellátások tekintetében e törvény rendelkezéseit az egyezményben foglalt eltérésekkel kell alkalmazni.

Egészségügyi szolgáltatók

9. § Az e törvényben foglalt egészségügyi szolgáltatások az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral, illetőleg igazgatási szervével (a továbbiakban együtt: OEP) az adott szolgáltatásra finanszírozási szerződéssel rendelkező (a továbbiakban: finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál - ideértve a magángyakorlatot folytató orvost is - vehetők igénybe.

II. Fejezet

AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSAI

1. Cím

Térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások

I. A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló
egészségügyi szolgáltatások

10. § (1) A biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében az alábbi vizsgálatokra jogosult:

a) az újszülött egészséges fejlettségét ellenőrző, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatokra;

b) a 0-6 éves korosztály

ba) életkoruknak megfelelően az anyagcserére, az érzékszervek működésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körű fizikális szűrővizsgálatra,

bb) a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatra, valamint a teljes fogászati státus rögzítésére,

bc) az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatokra,

bd) a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra;

c) a 6-18 éves korosztály - ideértve a 18 év feletti nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő személyeket is - a b) pontban foglaltakon túl

ca) az iskola- és ifjúságegészségügyi ellátás keretében végzett szűrővizsgálatokra,

cb) sportegészségügyi vizsgálatokra, ide nem értve a verseny- és élsporthoz kapcsolódó sportegészségügyi ellátást;

d) a 18 éven felüli korosztály

da) az életkornak és nemnek megfelelő rizikófaktorok által indukált betegségek tekintetében a népjóléti miniszter rendeletében nevesített szűrővizsgálatokra az ott meghatározott gyakorisággal,

db) a bd) pontban foglalt vizsgálatokra, ide nem értve a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokat,

dc) évente egy alkalommal fogászati szűrővizsgálatra.

(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl jogosult a betegsége várható következményeinek, illetve szövődményeinek korai felismerését célzó vizsgálatok elvégzésére is.

(3) Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot az (1) bekezdés dc) pontjában foglalt szűrővizsgálaton való részvételhez kötheti, illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggő ellátások igénybevételét részleges térítési díjhoz kötheti.

(4) Az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatások közül a biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését célzó szolgáltatásokat - a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott gyakorisággal - a biztosított kezdeményezésére vagy egészségügyi ellátása során, illetve a háziorvos vagy a kezelőorvos beutalása, továbbá a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató értesítése alapján veheti igénybe.

II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások

Háziorvosi ellátás

11. § (1) A biztosított a háziorvosi, házi gyermekorvosi (a továbbiakban együtt: háziorvosi) ellátás keretében a (2) bekezdésben foglalt feltételekkel jogosult

a) az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadásra és egészségi állapotának folyamatos figyelemmel kísérésére,

b) betegsége esetén a háziorvosi rendelőben, illetve amennyiben egészségi állapota indokolja az otthonában történő orvosi vizsgálatra és gyógykezelésre - ideértve az ellátás során felhasznált, az elsősegély keretében alkalmazott gyógyszert, illetve kötszert is -,

c) a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történő szakorvosi vizsgálatra és véleményre,

d) krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozásra, életvezetési tanácsadásra és a gyógykezeléshez szükséges, a biztosított vagy a gondozását végző személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának megtanítására,

e) a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében végzett szakápolásra,

f) keresőképességének elbírálására,

g) egyéb orvos szakértői vizsgálatra és szakvéleményre, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul.

(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatásokat

a) a külön jogszabály szerint választott háziorvosánál veheti igénybe,

b) amennyiben választott háziorvosát felkeresni nem tudja, annál a finanszírozott szolgáltató háziorvosánál veheti igénybe, amelynek ellátási területén tartózkodási helye van.

Fogászati ellátás

12. § (1) A biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt - a fogászati ellátás keretében jogosult

a) 18 éves életkorig, továbbá a terhesség megállapításától a szülést követő 90 napig teljes körű alap- és szakellátásra, ide nem értve a technikai költségeket,

b) 18 éves életkor felett sürgősségi ellátásra, fogsebészeti ellátásra, fogkőeltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére,

c) 60 éves életkor felett a b) pontban foglaltakon túl teljes körű alapellátásra,

d) az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre.

(2) A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátás keretében térítésmentesen jogosult sürgősségi ellátásra.

Járóbeteg-szakellátás

13. § A biztosított betegsége esetén jogosult járóbeteg-szakellátás keretében történő vizsgálatra, gyógykezelésre, ideértve az ellátás során felhasznált - az ellátás finanszírozása során figyelembe vett - gyógyszert, illetve kötszert is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és külön jogszabályban meghatározott esetekben a keresőképességének elbírálására

a) a háziorvos, a járóbeteg-szakellátás és a külön jogszabályban meghatározott egyéb orvos (a továbbiakban: beutaló orvos) beutalása alapján,

b) az a) pontban foglaltak hiányában is, amennyiben egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja, vagy jogszabály az adott szakellátás beutaló nélkül történő igénybevételét is lehetővé teszi,

c) egyéb orvos szakértői vizsgálatra és szakvélemény adására, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányul.

Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás

14. § (1) A biztosított betegsége esetén jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra

a) orvos beutalása alapján,

b) az a) pontban foglaltak hiányában is, amennyiben egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja.

(2) A biztosított a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás keretén belül a 19. § (1) bekezdésében foglaltak szerint jogosult

a) a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra,

b) az orvos előírása szerinti gyógykezelésre - ideértve a műtéti beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket is - és gyógyászati ellátásra,

c) a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre - ideértve a vérkészítményeket is -, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására,

d) a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történő távozást követő időre vonatkozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanácsadásra,

e) étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is,

f) a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú elhelyezésre arra az időtartamra, amíg az ellátás fekvőbeteg-gyógyintézeti körülmények között indokolt.

(3) A biztosított, külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult, fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra.

(4) A biztosított jogosult társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányuló orvos szakértői véleményt megalapozó kivizsgálásra.

III. Egyéb egészségügyi szolgáltatások

Szülészeti ellátás

15. § (1) A biztosított a 14. § rendelkezései szerint jogosult a magzat méhen belüli gyógykezelésére, továbbá szülészeti ellátásra és terhességének orvosi indikáció alapján történő megszakítására. A biztosított külön jogszabály rendelkezései szerint jogosult anyatejellátásra.

(2) A biztosított orvosi indikáció alapján külön jogszabályban foglalt feltételekkel jogosult a meddőség kezelésére.

Orvosi rehabilitáció

16. § (1) A biztosított az orvosi rehabilitáció keretében jogosult

a) orvos előírása szerinti vizsgálatra, gyógykezelésre, gyógyászati ellátásra és foglalkoztatás-terápiára,

b) a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott esetekben szanatóriumi ellátásra,

c) amennyiben az orvosi rehabilitációra fekvőbeteg-gyógyintézetben kerül sor, illetve a b) pontban foglalt esetben a 14. § (2) bekezdés c)-f) pontjaiban foglalt ellátásokra és gyógyászati ellátásra,

d) szenvedélybetegekkel foglalkozó, az illetékes orvosszakmai kollégiumok által elismert rehabilitációs ellátásra.

(2) A biztosított - külön jogszabályban foglaltak szerint - jogosult egészségügyi beavatkozást követő rekonstrukcióra, továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára a 13-14. §-ban foglaltak szerint. * 

Betegszállítás

17. § A biztosított - beutalás szerinti intézményben végzendő - orvosi vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intézményből tartózkodási helyére történő elbocsátása céljából jogosult betegszállításra,

a) amennyiben egészségi állapota miatt szállítása másként nem oldható meg, és a szállításra beutalásra jogosult orvos rendelése alapján kerül sor,

b) a szállítás külön jogszabályban foglalt kúraszerű kezelés céljából történik.

IV. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó közös rendelkezések

18. § (1) A biztosítottat az e törvény szerint járó egészségügyi szakellátásra finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa vagy külön jogszabályban meghatározott feladatot ellátó orvos utalhatja be.

(2) A beutaló orvos - saját szakmai javaslata és a beteg kérésének figyelembevétele alapján - a vizsgálatot és gyógykezelést a biztosított egészségi állapota által indokolt progresszivitási szinten szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónál kezdeményezheti. A biztosított ellátását nem tagadhatja meg az a szolgáltató, amelynek ellátási területéhez tartozik a biztosított tartózkodási helye, továbbá az, amely a beutaló orvos előzetes jelzése alapján az ellátást vállalta. A biztosított területi ellátására nem kötelezett szolgáltató az ellátást csak akkor tagadhatja meg, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyezteti, és a feladat ellátására az OEP által lekötött szabad kapacitással nem rendelkezik.

(3) A szolgálati jogviszonyban álló és egyes külön jogszabályban meghatározott tevékenységet végző biztosítottak, továbbá a fogva tartott személyek külön jogszabályban meghatározott rendben jogosultak az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére.

(4) A gyógyító céllal rendelhető finanszírozott ellátások keretében - az (5) bekezdésben foglalt kivételekkel - valamennyi szakmailag indokolt beavatkozás elvégezhető.

(5) A gyógyító céllal rendelt ellátások közül nem az egészségbiztosítás terhére vehetők igénybe:

a) az egészségügyi törvény rendelkezései alapján

aa) térítésmentesen járó kötelező védőoltások,

ab) a kötelező népegészségügyi és járványügyi tevékenységek,

ac) a népegészségügyi feladatok körében végzett egészségügyi szolgáltatások;

b) a családtervezési tanácsadás, terhesgondozás, gyermekágyas anyák gondozása;

c) mentés, ideértve a sürgős és az őrzött betegszállítást is;

d) katasztrófa-egészségügyi ellátás;

e) külön jogszabályban meghatározott munkahigiénés szűrő- és ellenőrző vizsgálatok, továbbá foglalkozás-egészségügyi ellátások;

f) külön jogszabály által elrendelt orvos szakértői vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálatra és szakvéleményezésre társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre való jogosultság megállapítása céljából kerül sor;

g) ritka, kiemelkedő költségigényű, a központi költségvetésben e célra elkülönített keretből finanszírozott ellátások;

h) kizárólag orvosbiológiai kutatás keretében nyújtott ellátások.

(6) Az egészségbiztosítás terhére nem vehetők igénybe

a) a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatások,

b) az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetően nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatékony ellátások.

(7) Az (5)-(6) bekezdésben meghatározott ellátások körébe tartozó beavatkozásokat a népjóléti miniszter rendeletben állapítja meg.

19. § (1) Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a népjóléti miniszter által az adott finanszírozott ellátásra meghatározott vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. Ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai indokolják, a kezelőorvos a gyógyítás eredményessége érdekében a vizsgálati és terápiás rendben foglaltaktól eltérhet. Amennyiben az adott ellátás tekintetében a népjóléti miniszter nem határoz meg vizsgálati és terápiás eljárási rendet, a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának helyreállításához szükséges.

(2) A biztosított, amennyiben a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, jogosult egy második orvosi szakvéleményre és javaslatra.

20. § (1) Az ellátást nyújtó szolgáltató egyes vizsgálatok elvégzését, illetve - amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását - egyes beavatkozásokat előjegyzés alapján is teljesítheti.

(2) Amennyiben a kezelőorvos a biztosított részére olyan külön jogszabályban nevesített vizsgálatot vagy beavatkozást rendel, amely csak szakmai szempontok szerint összeállított várólista szerinti ellátási sorrendben vehető igénybe, a biztosított az ellátásra a várólista szerinti sorrendben jogosult. A biztosított az általa vélelmezett állapotrosszabbodás esetén térítésmentesen jogosult a kezelőorvosánál mindazon vizsgálatok kezdeményezésére és a kezelőorvos javaslata szerinti elvégzésére, amely a várakozás sorrendjét befolyásoló egészségi állapotváltozás megállapításához szükséges.

(3) A biztosított részleges vagy teljes térítési díj megfizetése mellett sem jogosult a várólista szerinti sorrendet megelőzően az ellátás igénybevételére.

2. Cím

Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások

A gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások
árához nyújtott támogatás

21. § A biztosított a járóbeteg-ellátás keretében jogosult a gyógyászati céllal rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatásra, amennyiben

a) külön jogszabály az adott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz vagy ellátás árához támogatást rendel, és

b) azt finanszírozott egészségügyi szolgáltató e feladatra kijelölt orvosa, illetve az OEP-pel e feladatra szerződést kötött orvos rendeli, és

c) a rendelés a külön jogszabályban foglalt szakmai szabályok szerint történik, és

d) a kiszolgáltatásra az OEP-pel e feladatra szerződött (a továbbiakban: szerződött) forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor.

Utazási költségtérítés

22. § (1) A járóbeteg-szakellátásra, a fekvőbeteg-gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt biztosított - amennyiben a beutalás a biztosított ellátására területileg kötelezett egészségügyi szolgáltatóhoz történik - utazási költségeihez támogatásra jogosult. Utazási költségtérítésre jogosult az a biztosított is, akinek egészségbiztosítási ellátás iránti igénye elbírálásához szükséges orvosi vizsgálatát rendelték el.

(2) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben említett egészségügyi ellátást azért veszi beutaló nélkül igénybe, mert egészségi állapota az azonnali ellátását indokolta, az egészségügyi szolgáltatótól otthonába (tartózkodási helyére) történő utazási költségeihez való támogatásra jogosult.

(3) A biztosított a gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve kiszolgáltatásával kapcsolatos utazási költségeinek támogatására akkor jogosult, ha a gyógyászati segédeszközt a tartózkodási helyéhez legközelebb eső, a rendelt gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatására OEP-pel szerződött forgalmazónál szerzi be.

(4) A fogyatékos gyermek ellátását biztosító gyógypedagógiai intézmény, korai fejlesztését és gondozását, fejlesztő felkészítését nyújtó intézmény és a fogyatékos gyermekek rehabilitációs célú szolgáltatását biztosító intézmény igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költségekhez támogatás jár.

(5) Az utazási költséghez nyújtott támogatás a biztosítottal azonos módon illeti meg

a) a 16 éven aluli gyermek kísérőjét,

b) a 16 éven felüli biztosított kísérőjét, amennyiben egészségi állapota miatt a kíséretet a beutaló orvos szükségesnek tartja.

(6) Helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez nem jár támogatás.

(7) Az utazási költséghez nyújtott támogatás mértékét és módját külön jogszabály tartalmazza.

3. Cím

A biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások

23. § A biztosított részleges térítés mellett jogosult

a) 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülékre;

b) 18 éves életkor felett fogmegtartó ellátásra;

c) a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott típusú fogpótlásra;

d) kizárólag beutalóval igénybe vehető ellátás beutaló nélküli igénybevételére, ha azt az azonnali ellátás szükségessége nem indokolja;

e) az ellátás más finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál történő igénybevételére, mint amelynél a beutaló orvos azt kezdeményezte;

f) saját kezdeményezésére az ellátás 19. § (1) bekezdésében foglaltaktól - többletköltséget okozó - eltérő tartalommal történő igénybevételére;

g) amennyiben a szolgáltatónál az ehhez szükséges feltételek rendelkezésre állnak saját kezdeményezésére

ga) egyéni igényei szerinti étkezésre,

gb) az egészségi állapota által nem indokolt, a 14. § (2) bekezdés f) pontjától eltérő, az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb színvonalú elhelyezésre;

h) amennyiben állapota indokolja az e feladatra finanszírozott szolgáltatónál ápolás céljából történő elhelyezésre és ápolásra, ideértve a szükséges gyógyszereket és az étkezést is;

i) a népjóléti miniszter rendeletében foglalt esetekben szanatóriumi ellátásra.

24. § (1) A biztosított által is csak térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások díját arra tekintettel kell megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a biztosított részére nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyre a biztosított térítésmentesen jogosult.

(2) Az e fejezetben foglaltak szerint megállapított részleges térítési díjak az egészségügyi szolgáltató bevételét képezik azzal, hogy a szolgáltató a finanszírozási szerződés alapján nem számolhatja el a részleges térítési díj ellenében nyújtott szolgáltatás részleges térítési díjjal fedezett részét.

(3) A 23. § b)-c) pontjában meghatározott fogászati ellátások térítési díját legfeljebb 10%-kal meg lehet emelni, amennyiben a biztosított nem vett részt a külön jogszabályban előírt, időszakos fogászati szűrővizsgálaton. A szűrővizsgálaton való részvételt bármely, a vizsgálat elvégzésére külön jogszabály értelmében jogosult egészségügyi szolgáltató igazolhatja.

25. § (1) A biztosítottat az általa fizetendő díjról a szolgáltatás megkezdése előtt tájékoztatni kell. A tájékoztatás megtörténtét a biztosított aláírásával igazolja.

(2) A (3) bekezdésben említett szolgáltatások részleges térítési díját a szolgáltató állapítja meg azzal, hogy ez nem tartalmazhat az ellátással kapcsolatban olyan beavatkozásra számított díjat, amelyet a biztosított térítésmentesen jogosult igénybe venni.

(3) A (2) bekezdésben foglaltak alapján a részleges térítési díj számításánál

a) a 23. § b) pontja tekintetében az anyagköltséget,

b) a 23. § f) pontja tekintetében a vizsgálati és terápiás rend szerinti és az attól eltérő ellátáshoz szükséges diagnosztikus és terápiás anyag- és gyógyszerköltség különbözetét, valamint fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás esetén az ebből eredő többlet ápolási időt is, az ápolási naponkénti étkezési és elhelyezési költséggel,

c) a 23. § ga) pontja tekintetében az intézeti nyersanyagnorma és a többlet-nyersanyagköltség különbözetét

kell alapul venni.

(4) A 23. § gb) pontja tekintetében a szolgáltató ápolási naponkénti díjat állapít meg.

(5) A részleges térítési díjat külön jogszabály állapítja meg a 23. § a), c)-e), valamint h) és i) pontjában foglalt ellátások tekintetében.

4. Cím

Méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások

26. § (1) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója - az E. Alap éves költségvetésében meghatározott keretek között, az Egészségbiztosítási Önkormányzat által megállapított elveket figyelembe véve - méltányosságból

a) a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett igénybe vett egészségügyi szolgáltatások térítési díjának egy részét vagy egészét átvállalhatja,

b) a külön jogszabály szerinti támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához azt meghaladó támogatást nyújthat,

c) külön jogszabályban foglaltak szerint támogatással nem rendelhető gyógyszerek árához támogatást nyújthat,

d) a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal támogatást nyújthat,

e) a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő kivitelben készült gyógyászati segédeszköz árához támogatást nyújthat.

(2) A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed ki a szakmai szempontok alapján összeállított várólista alapján igénybe vehető ellátásokra.

5. Cím

Külföldön történő gyógykezelés

27. § (1) Amennyiben a biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat - külföldön munkát vállal, tanulmányokat folytat, vagy egyéb jogcímen átmenetileg külföldön tartózkodik és a 12-14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást - a feltétlenül szükséges mértékig -, továbbá sürgősségi betegszállítást azért vesz igénybe külföldi tartózkodási helyén, mert annak elmaradása az életét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetne, az OEP a felmerült és igazolt költségeket, az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben megtéríti.

(2) Amennyiben a biztosított devizabelföldi munkáltatója egybefüggően három hónapot meghaladó időtartamra a biztosítottat külföldön foglalkoztatja, és ez idő alatt a biztosított, illetve a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa és gyermeke a 12-14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást, továbbá sürgősségi betegszállítást indokoltan vesz igénybe külföldi tartózkodási helyén, az OEP a felmerült és igazolt költségeket, az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben megtéríti.

(3) A belföldi költség megtérítésének módját és feltételeit a Kormány rendeletben állapítja meg.

28. § A Magyarországon nem hozzáférhető gyógyító eljárások más országban való igénybevételéhez a biztosítottaknak - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat - az E. Alap terhére támogatás nyújtható. A támogatás rendjét a Kormány rendeletben szabályozza.

III. Fejezet

AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSAIRA VALÓ
IGÉNY ÉRVÉNYESÍTÉSE

29. § (1) A biztosított

a) az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultságát a Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (a továbbiakban: TAJ-szám) igazoló okmány bemutatásával,

b) az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető ellátásokra való jogosultságát

ba) a gyógyászati ellátások tekintetében az a) pontban foglaltak szerint,

bb) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön jogszabályban foglalt orvosi rendelvény bemutatásával,

c) az utazási költségeihez nyújtott támogatásra való jogosultságát a beutaló orvos által, illetve amennyiben az ellátásra - azonnali ellátás szükségessége miatt - beutaló nélkül került sor, a szolgáltató orvosa által kiállított igazolással

igazolja.

(2) Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát az „Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról” elnevezésű nyomtatvánnyal igazolja.

(3) A 27. §-ban foglalt ellátások költségeihez nyújtott támogatás iránti igényt legkésőbb a hazaérkezést követő 15 napon belül kell a jogosult lakóhelye szerint illetékes megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztárnál (a továbbiakban: MEP) bejelenteni. * 

(4) Az utazás költségéhez nyújtott pénzbeli támogatás iránti igényt a jogosult lakóhelye szerint illetékes MEP-hez kell benyújtani.

(5) A 22. és 27. §-ban említett ellátások költségeinek támogatása iránti igény elbírálására a 61. § rendelkezéseit megfelelően alkalmazni kell.

IV. Fejezet

AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS KERETÉBEN IGÉNYBE VEHETŐ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK BIZTOSÍTÁSA

Szerződéses kapcsolatok

30. § (1) Az OEP a egészségügyi szolgáltatások nyújtására - a külön jogszabályban a tárgyévre meghatározott területi finanszírozási normák szerint megkötött kapacitáslekötési megállapodások alapján - finanszírozási szerződést köt az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel és felelősségbiztosítással rendelkező egészségügyi szolgáltatóval.

(2) Az (1) bekezdésben foglaltakon túl a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök ártámogatás melletti forgalmazására az OEP szerződést köt a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz forgalmazására és a biztosított részére történő kiszolgáltatására - külön jogszabályban foglaltak szerint - jogosult szolgáltatóval.

(3) Az (1) bekezdésben említett területi finanszírozási normákat meghaladó kapacitásokra finanszírozási szerződés csak a népjóléti miniszter egyetértésével köthető.

31. § (1) Az egészségügyi szolgáltatóval kötött finanszírozási szerződésben meg kell határozni

a) a lekötött kapacitáson nyújtandó szolgáltatásokat szakterületenkénti bontásban, a területi ellátási kötelezettség és a rendelkezésre állás meghatározásával,

b) a szolgáltatás nyújtásához rendelkezésre álló, a finanszírozás szempontjából meghatározó feltételeket,

c) a táppénzfizetés alapjául szolgáló keresőképesség elbírálására, továbbá a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás támogatással történő rendelésére jogosult személyek azonosító adatait,

d) az egészségügyi szolgáltató adatszolgáltatási kötelezettségét,

e) a külön jogszabály rendelkezései szerinti feltételeket,

f) a szerződés hatályát, a módosítására és felmondására vonatkozó rendelkezéseket, a szerződés megszegése esetén követendő eljárást, ideértve a szerződésszegésen alapuló igények érvényesítési rendjét is.

(2) A finanszírozási szerződés mellékletét képezi

a) az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedély és felelősségbiztosítási szerződés,

b) amennyiben az egészségügyi szolgáltató a helyi önkormányzat vagy külön jogszabály alapján az adott ellátás nyújtására kötelezett kötelező feladatát képező egészségügyi szolgáltatás nyújtását vállalta át, az erről szóló szerződés (megállapodás)

másolata, valamint

c) a b) pontban foglalt esetben a feladatot átadó nyilatkozata a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott minimum feltételek körébe tartozó tárgyi feltételek térítésmentes rendelkezésre bocsátásáról.

(3) A finanszírozási szerződés módosítását - figyelemmel a kapacitáslekötési megállapodásokra - bármelyik fél kezdeményezheti.

(4) Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni

a) ha a működési engedélyét módosították,

b) a személyi és tárgyi feltételek változását, amennyiben azok a finanszírozott feladatkör ellátását érintik.

(5) Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (4) bekezdésben foglalt kötelezettségét elmulasztja, köteles az ebből eredő finanszírozási többletet visszatéríteni.

32. § (1) A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával az OEP gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésre jogosító szerződést köt, amennyiben az orvos

a) külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére jogosult, és

b) a szerződés megkötését kezdeményezi,

feltéve, hogy a támogatással történő rendelésből a 37. § (6) bekezdésében foglaltak alapján nem zárták ki.

(2) A támogatással történő rendelésre jogosító szerződésben meg kell határozni

a) az orvos szakorvosi szakképesítését,

b) azokat a jogcímeket, amelyek alapján az orvos támogatással történő rendelésre válik jogosulttá,

c) a szerződés hatályát, a módosítására és felmondására vonatkozó rendelkezéseket, a szerződés megszegése esetén követendő eljárást, ideértve a szerződésszegésen alapuló igények érvényesítési rendjét is.

33. § (1) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz forgalmazójával, illetve kiszolgáltatójával kötött szerződésben meg kell határozni

a) a készletfenntartásra, a kiszolgáltatásra és az elszámolásra vonatkozó rendelkezéseket,

b) a szállítási és elszámolási feltételeket,

c) a 32. § (2) bekezdésének c) pontjában foglaltakat.

(2) A szerződés mellékletét képezi a tevékenység végzésére - külön jogszabályban foglaltak szerint - jogosító engedély másolata.

Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása

34. § (1) Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása

a) a ráfordítások alapján meghatározott normán,

b) az ellátandó feladatokon,

c) az ellátott esetek számbavételén,

d) fejkvótán,

e) a nyújtott szolgáltatások teljesítményarányain,

f) az a)-e) pontban foglaltak kombinációján, és

g) az árhoz nyújtott támogatáson

alapuló rendszerben történik.

(2) Az (1) bekezdésben foglalt elveken alapuló finanszírozás részletes szabályait az E. Alap éves költségvetését meghatározó törvény és a végrehajtására kiadott jogszabályok tartalmazzák.

(3) A finanszírozásra vonatkozó jogszabályokat a bevezetésük előtt 30 nappal ki kell hirdetni.

35. § (1) A nem kizárólag egészségügyi szolgáltatást végző egészségügyi szolgáltató a finanszírozás keretében kapott összeget más pénzeszközeitől elkülönítetten kezeli.

(2) Az E. Alapból a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra folyósított összeg nem mentesíti a szolgáltató fenntartóját (tulajdonos, kezelő) az egyéb jogszabályokban előírt fenntartási és fejlesztési kötelezettségek alól. A finanszírozás keretében folyósított összeg csak a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra használható fel.

(3) Abban az esetben, amikor a finanszírozási szerződés megkötésének szempontjából a helyi önkormányzat minősül egészségügyi szolgáltatónak, a finanszírozás keretében kapott összeg az egészségügyi szolgáltatók működésével kapcsolatos igazgatási kiadásaira nem használható fel.

(4) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató részére - a biztosítási jogviszony keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások igénybevehetőségét veszélyeztető - kritikus gazdálkodási helyzet esetén, amennyiben annak megelőzésére, illetve elhárítására saját hatáskörben bizonyíthatóan minden lehetséges intézkedést megtett, és a tulajdonos saját forrásaiból meghatározott arányú konkrét hozzájárulást, valamint garanciát vállal, az OEP - az E. Alap éves költségvetésében e célra megjelölt előirányzat terhére - egyszeri, kamatmentes finanszírozási előleget nyújthat.

(5) Ha az (1) bekezdés szerinti egészségügyi szolgáltató, illetőleg a (3) bekezdésben szabályozott helyi önkormányzat a finanszírozási szerződés alapján az E. Alapból kapott összeget nem a finanszírozási szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használja fel, köteles a kapott összeget - a szerződésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett - az E. Alap számára megtéríteni.

A szerződés teljesítésének ellenőrzése

36. § (1) Az OEP ellenőrző hálózatának (fő)orvosai (a továbbiakban: ellenőrző orvos) útján ellenőrzi az egészségügyi szolgáltatások szerződés szerinti teljesítését.

(2) Az (1) bekezdésben foglalt ellenőrzés során az ellenőrző orvos

a) jogosult a szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára,

b) betekinthet a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba, továbbá az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba,

c) külön jogszabályban foglalt esetekben és feltételekkel jogosult a biztosított vizsgálatára.

(3) Az OEP ellenőrző hálózatának szakemberei útján ellenőrzi a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendjét, az elszámolás valódiságát.

(4) Az OEP ellenőrzi a támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és egyéb gyógyászati ellátás és anyag rendelésére, készletbetartására és kiszolgáltatására vonatkozó előírások érvényesülését.

(5) Az (1)-(4) bekezdésben foglaltak során az ellenőrzéssel érintett személyes és egészségügyi adatok kezelésére az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.

(6) Az OEP az ellenőrzés megállapításairól és javaslatairól a szolgáltatót és fenntartóját tájékoztatja.

(7) Ha a hiányosságok a szakmai előírások be nem tartására vezethetők vissza, az ellenőrző orvos az ellenőrzésről készült jegyzőkönyv másolatát a szakmai felügyeletnek megküldi.

37. § (1) Az egészségügyi szolgáltató megtéríti a kifizetett finanszírozási többletet, ha az ellenőrzés során megállapítják, hogy

a) a finanszírozási szerződésben nem szereplő ellátást,

b) a szolgáltatásra lekötött kapacitását meghaladó mennyiségű ellátást, ide nem értve a rendkívüli helyzetből adódó többletfeladatokat,

c) egy ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen,

d) más forrásból megtérülő ellátást,

e) el nem végzett ellátást

számolt el.

(2) A 35. § (5) bekezdése, illetőleg az e § (1) bekezdése szerinti visszatérítési kötelezettség a jogalap nélkül igénybe vett finanszírozást követő egy éven belül a finanszírozás elszámolása során is érvényesíthető.

(3) Amennyiben az (1) bekezdés szerinti összeg meghaladja az E. Alap tárgyévi költségvetéséről rendelkező törvényben meghatározott összeget, a kieső kapacitás biztosításával egyidejűleg a finanszírozási szerződés felmondásának van helye.

(4) Ha a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és anyag, valamint egyéb gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére jogosult orvos

a) a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt szakmai előírásokat megszegi,

b) a rendelés jogcímét a valóságtól eltérően tünteti fel,

és ezzel az E. Alapnak kárt okoz, köteles azt megtéríteni.

(5) Amennyiben a (4) bekezdés szerint jogosulatlanul rendelt támogatás összege meghaladja a tárgyhónapban a külön jogszabályban foglalt összeget, a támogatással történő rendelésre jogosító szerződést - az okozott kár megtérítésére vonatkozó kötelezés mellett - legfeljebb egy évre fel lehet függeszteni.

(6) Amennyiben a (5) bekezdésben foglaltak egy éven belül ismételten előfordulnak, vagy az okozott kár összege a tárgyévben meghaladja a (5) bekezdésben említett összeg háromszorosát, a támogatással történő rendelésre jogosító szerződés felmondásának, illetve a finanszírozási szerződés módosításával e jogosultságból való kizárásnak van helye.

38. § (1) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz támogatással történő forgalmazásának, illetve kiszolgáltatásának ellenőrzése során az ellenőrző hálózat munkatársai vizsgálják

a) az egyéves leltáridőszakon belüli beszerzésre, készletváltozásra és értékesítésre vonatkozó okmányokat,

b) a tényleges készlet összhangját a támogatás alapjául elszámolt vényekkel,

c) a támogatási összeg kiszámításának jogszerűségét és pontosságát.

(2) Ha megállapítható, hogy a szolgáltató a forgalmazásra, kiszolgáltatásra, valamint a támogatás elszámolására vonatkozó előírásokat megszegte

a) az ezzel összefüggésben okozott kárt megtéríti,

b) amennyiben az a) pontban foglaltak egy éven belül ismételten előfordulnak, vagy az okozott kár összege egy éven belül meghaladja a 37. § (6) bekezdése szerinti összeget, - az a) pontban foglaltakon túl - a támogatással történő forgalmazásra, illetve kiszolgáltatásra jogosító szerződést az OEP felmondja.

V. Fejezet

AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS PÉNZBELI ELLÁTÁSAI

Általános rendelkezések

39. § (1) Az, aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg táppénzre vagy baleseti táppénzre és terhességi-gyermekágyi segélyre is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe.

(2) Az, aki egyidejűleg az (1) bekezdés szerinti ellátásokra és gyermekgondozási segélyre is jogosult, választása szerint csak egy ellátást vehet igénybe.

(3) A szülők közös háztartásában élő gyermeke után egyidejűleg csak az egyik szülő jogosult táppénzre.

Terhességi-gyermekágyi segély

40. § (1) Terhességi-gyermekágyi segély annak jár, aki a szülést megelőzően két éven belül 180 napon át biztosított volt, és

a) a biztosítás tartama alatt vagy a biztosítás megszűnését követő negyvenkét napon belül szül, vagy

b) a biztosítás megszűnését követő negyvenkét napon túl táppénz, illetőleg baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy a folyósítás megszűnését követő huszonnyolc napon belül szül.

(2) A terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultsághoz szükséges előzetes 180 napi biztosítási időbe be kell számítani

a) a biztosítás megszűnését követő táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási segély folyósításának az idejét,

b) az oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideig folytatott tanulmányok idejét.

(3) A terhességi-gyermekágyi segély a szülési szabadságnak megfelelő időtartamra jár.

(4) Terhességi-gyermekágyi segély a gondozásba vétel napjától a szülési szabadság még hátralevő tartamára annak a nőnek is jár, aki a csecsemőt örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, ha az (1) bekezdésben foglalt feltételek a gondozásba vétel napján fennállnak.

41. § (1) Nem jár terhességi-gyermekágyi segély a biztosítottnak

a) a szülési szabadságnak arra a tartamára, amelyre a teljes keresetét megkapja,

b) ha bármilyen jogviszonyban díjazás - ide nem értve a szerzői jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást és a személyi jövedelemadó-mentes tiszteletdíjat - ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységét személyesen folytatja.

(2) Annak a biztosítottnak, aki a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt keresete után jár terhességi-gyermekágyi segély.

42. § (1) A terhességi-gyermekágyi segély a napi átlagkereset 70%-a.

(2) A terhességi-gyermekágyi segély alapjául szolgáló naptári napi átlagkeresetet a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani, ha a biztosított gyermekgondozási segély folyósítása alatt szül, vagy a szülés napját megelőző két éven belül legalább 180 naptári napi keresettel rendelkezik.

(3) A (2) bekezdésben nem említett biztosított terhességi-gyermekágyi segélyének naptári napi összegét a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell megállapítani. Ha azonban a biztosított egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelme a minimálbér kétszeresét nem éri el, a tényleges jövedelmet kell figyelembe venni. * 

(4) A terhességi-gyermekágyi segély naptári napi összegének megállapítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.

(5) A terhességi-gyermekágyi segélyre, ha jogszabály eltérő rendelkezést nem tartalmaz, a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

Táppénz

43. § (1) Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszűnését követő első, második vagy harmadik napon keresőképtelenné válik és a Tbj.-ben meghatározott mértékű egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.

(2) Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, az ellátás mértékét, illetőleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani.

(3) Ha a biztosított táppénzre jogosultsága a megszűnt biztosítása és a keresőképtelenség bekövetkezésekor fennálló újabb biztosítása alapján is megállapítható, táppénzre csak az újabb biztosítása alapján jogosult.

44. § Keresőképtelen,

a) aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni;

b) aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult;

c) az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja;

d) az anya vagy az egyedülálló apa, ha egyévesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja;

e) az a szülő, aki egyévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja;

f) aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül;

g) akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.

45. § (1) A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetőleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott.

(2) A keresőképesség elbírálására az egészségügyi szolgáltató finanszírozási szerződésben nevesített orvosa és a keresőképesség elbírálására jogosító szerződést kötött orvos jogosult.

(3) A keresőképtelenség a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg is igazolható.

(4) Kivételesen indokolt esetben - a (3) bekezdésben foglaltaktól eltérően - a külön jogszabály szerinti Főorvosi Bizottság a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb hat hónapra visszamenőleg is igazolhatja.

46. § (1) Táppénz a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban

a) egy éven át;

b) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig;

c) egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át;

d) háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként negyvenkettő, egyedülállónak nyolcvannégy naptári napon át;

e) hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napon át.

(2) Az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérően a biztosított, ha részére külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság jár, a 44. § a) és f) pontjában említett keresőképtelenség esetében táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól jogosult.

(3) Az, aki keresőképtelenségét közvetlenül megelőző egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő időn át kaphat.

(4) Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki

a) tizennyolc éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy

b) iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik, és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított.

(5) Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani.

(6) Az (5) bekezdés alkalmazásában nem számít előzménynek az az idő, amely alatt a biztosított

a) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása,

b) beteg gyermek ápolása,

c) közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy a járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat

miatt részesült táppénzben.

(7) A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje.

47. § (1) A táppénz - a (2) bekezdésben foglaltak kivételével - minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is.

(2) Nem jár táppénz

a) a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn,

b) a keresőképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja, illetve, ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után,

c) a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt,

d) az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára.

(3) A táppénzt meg kell vonni attól, aki

a) az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg,

b) a keresőképesség elbírálását külön jogszabályban foglaltak szerint ellenőrző (fő)orvos vizsgálatához nem járult hozzá.

48. § (1) A táppénz napi összegének megállapításánál jövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amely után a biztosított egészségbiztosítási járulékot fizetett.

(2) A táppénz összegét a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző naptári évben elért, egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelem (a továbbiakban: jövedelem) napi átlaga alapján kell megállapítani. Amennyiben a biztosítottnak a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző naptári évben nincs legalább 20 munkanapi jövedelme, a táppénz összegét a keresőképtelenség bekövetkezése évének első napjától a keresőképtelenség bekövetkezését közvetlenül megelőző naptári hónap utolsó napjáig elért jövedelem napi átlaga, legfeljebb azonban az egészségbiztosítási járulék alapjának felső határa alapján kell megállapítani.

(3) Ha a biztosított munkáltatója a (2) bekezdésben meghatározott irányadó időszakban változott, a táppénzt annál a munkáltatónál eltöltött irányadó időszakban elért jövedelem alapján kell megállapítani, ahol a keresőképtelenség bekövetkezésekor dolgozott.

(4) Ha a biztosítottnak a (2) bekezdésben meghatározott irányadó időszakban nincs összesen 20 munkanapi jövedelme, naptári napi átlagjövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amelyet a biztosított a keresőképtelenség hónapjában, munkavégzés esetén elérhetett volna. Ez az összeg azonban nem haladhatja meg az egészségbiztosítási járulék alapjának felső határát.

(5) A (4) bekezdés alkalmazásában elérhető jövedelem alatt

a) a munkavégzésre irányadó szerződésben meghatározott összeg naptári napi átlagát,

b) a teljesítménybérrel foglalkoztatottak esetében az adott munkáltatónál azonos vagy hasonló munkakörben foglalkoztatottak által a tárgyhónapot megelőző hónapban elért átlagos jövedelem naptári napra számított összegét,

c) a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló esetén a tanulószerződésben meghatározott díjat,

d) egyéni és társas vállalkozó esetén az egészségbiztosítási járulék alapjának legkisebb összegét

kell érteni.

(6) A naptári év folyamán ismételten keresőképtelenné vált biztosított táppénzét a korábbi táppénzének az alapját képező kereset napi átlaga alapján kell megállapítani, ha

a) a korábbi keresőképtelensége is az újabb keresőképtelensége első napját magában foglaló naptári évben kezdődött, és

b) a korábbi táppénzét az (2) bekezdésben foglaltak alapján állapították meg.

(7) A táppénz alapjaként figyelembe vehető naptári napi átlagkereset kiszámítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.

(8) A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a figyelembe vehető napi átlagkereset hetven százaléka, ennél rövidebb biztosítási idő esetében, vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt hatvan százaléka.

49. § A gyermekgondozási segély vagy a gyermeknevelési támogatás mellett munkát végző biztosítottra a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy

a) a táppénzre jogosultság időtartamának megállapításánál csak a gyermekgondozási segély vagy a gyermeknevelési támogatás folyósításának időtartama alatt keletkezett biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet figyelembe venni;

b) a táppénz összegének megállapításánál az a) pontban meghatározott, legutóbbi biztosítási jogviszonyból származó egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell figyelembe venni.

Méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátások

50. § (1) Az OEP főigazgatója méltányossági jogkörében a biztosított részére akkor is engedélyezheti terhességi-gyermekágyi segély és táppénz folyósítását, ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik.

(2) A méltányossági jogkör gyakorlása során az OEP főigazgatója a biztosítottat indokolt esetben segélyben részesítheti.

VI. Fejezet

BALESETI ELLÁTÁS

Üzemi baleset és foglalkozási megbetegedés

51. § (1) Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár.

(2) Baleseti ellátásként a sérültet baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg.

52. § (1) Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben, illetőleg munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben éri. Üzemi baleset az is, amely a biztosítottat közcélú munka végzése vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri.

(2) A társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett balesetek közül üzeminek az számít, amely a biztosítottat keresőképtelenségének vagy rokkantságának (munkaképesség-változásának) az elbírálása céljából elrendelt, illetőleg a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb orvosi vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben érte.

(3) Foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett. A baleseti ellátásra jogot adó foglalkozási betegségek körét a Kormány rendeletben állapítja meg.

(4) Ha e törvény eltérően nem rendelkezik, üzemi baleseten a foglalkozási betegséget, üzemi baleseti sérültön a foglalkozási betegségben megbetegedettet is érteni kell.

53. § (1) Nem üzemi baleset az a baleset, amely

a) kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy

b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy

c) a lakásról (szállásról) munkába, illetőleg a munkából lakásra (szállásra) menet közben, indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során

történt.

(2) Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira nem jogosult.

Baleseti egészségügyi szolgáltatás

54. § (1) Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből (a továbbiakban együtt: üzemi baleset) eredő egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához - amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja - százszázalékos mértékű támogatás jár.

(2) Az (1) bekezdés szerinti támogatás összege azonos a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás - az igénybevételkor érvényes, külön jogszabály szerint a támogatás alapjául elfogadott - árával.

(3) A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő, a 23. § b)-c) pontjában meghatározott fogászati ellátásra.

Baleseti táppénz

55. § (1) Baleseti táppénz annak jár, aki üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik.

(2) Keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud.

(3) A baleseti táppénz - az előzetes biztosítási időre és táppénzfolyósításra tekintet nélkül - egy éven keresztül jár azzal, hogy a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható.

(4) A baleseti táppénzre való jogosultság megállapításánál a betegszabadságra vonatkozó rendelkezéseket nem kell alkalmazni.

(5) A baleseti táppénz napi összege azonos a táppénz alapját képező naptári napi átlagjövedelemmel.

56. § (1) A biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzemi baleset éri.

(2) Az egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított, illetőleg baleseti ellátásra jogosult baleseti táppénzének alapjaként azt a jövedelmet kell figyelembe venni, amely után a Tbj.-ben előírtak szerint egészségbiztosítási járulékot, illetőleg baleseti járulékot kellett fizetni, azonban a baleseti táppénz alapja az egészségbiztosítási járulék alapjának felső határánál több nem lehet. * 

(3) A saját jogú nyugdíj mellett munkát végző biztosított baleseti táppénzének alapjaként csak a nyugdíjasként elért és a (2) bekezdésben említett jövedelmet lehet figyelembe venni.

(4) A baleseti táppénzre - ha eltérő rendelkezés nincs - a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

(5) Ha a sérült az első ízbeni baleseti táppénzre jogosultság megszűnését követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében újból keresőképtelenné válik, baleseti táppénzre ismét jogosult, ha táppénzre egyébként jogosult. A baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem lehet.

(6) Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag megállapított napját kell tekinteni.

Baleseti járadék

57. § (1) Baleseti járadékra az jogosult, akinek a munkaképessége üzemi baleset következtében tizenöt százalékot meghaladó mértékben csökkent, de baleseti rokkantsági nyugdíj nem illeti meg.

(2) Ha a munkaképesség-csökkenés mértéke a huszonöt százalékot nem haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, e munkaképesség-csökkenés tartamára időbeli korlátozás nélkül jár.

(3) A (2) bekezdéstől eltérően a szilikózisból és azbesztózisból eredő és huszonöt százalékot meg nem haladó munkaképesség-csökkenés fennállása alatt a baleseti járadék időbeli korlátozás nélkül jár.

(4) A baleseti járadékra jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytől az igénylő tizenöt százalékot meghaladó munkaképesség-csökkenését megállapították. Ha az igénylő ezen a napon baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszűnését követő nappal nyílik meg. A (2) bekezdésben meghatározott két évet attól a naptól kell számítani, amelytől az 58. § (1) bekezdés a) pontja szerinti baleseti járadékot megállapították.

58. § (1) A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta munkaképesség-csökkenés fokától függ. A munkaképesség-csökkenés fokának megfelelően

a) az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 16-25 százalék,

b) a 2. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 26-35 százalék,

c) a 3. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 36-49 százalék,

d) a 4. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 50-66 százalék.

(2) A baleseti járadék összege az (1) bekezdésben meghatározott fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset nyolc, tíz, tizenöt, illetőleg harminc százaléka.

59. § (1) A baleseti járadékot a balesetet közvetlenül megelőző egy éven belül elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani.

(2) A foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadékot a foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért utolsó egyévi kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. Ha az igénylő a baleseti járadék megállapítását megelőző öt éven belül ilyen munkakörben (munkahelyen) egy évnél rövidebb időn át dolgozott, e rövidebb időre kapott kereset havi átlagát kell alapul venni.

(3) A szilikózis vagy azbesztózis alapján járó baleseti járadék megállapításánál a szilikózis vagy azbesztózis veszélyének kitett munkakörben az öt évnél korábban elért keresetet is figyelembe kell venni, ha az igénylő az öt éven belül ilyen munkakörben egy évnél rövidebb ideig dolgozott és a kereset így megállapított átlaga kedvezőbb.

(4) A baleseti járadék alapját képező havi átlagkereset megállapításánál - az (5) bekezdésben foglalt eltéréssel - a nyugdíj alapját képező havi átlagkereset kiszámítására vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

(5) A havi átlagkereset megállapításánál

a) a nyugdíjjárulék alapját képező keresetet kell figyelembe venni,

b) a figyelembe vett keresetet nem kell csökkenteni a magánszemélyek jövedelemadójával (képzett adójával).

(6) Ha a baleseti járadékot nyugdíjasként elszenvedett üzemi baleset alapján állapítják meg, a havi átlagkereset összegét a nyugdíjasként elért kereset alapján kell meghatározni.

60. § (1) A baleseti fokozat változása esetén a baleseti járadék összegét az új fokozatnak megfelelően módosítani kell.

(2) A baleseti járadékra jogosultság megszűnik, ha a munkaképesség-csökkenés a tizenöt százalékot már nem haladja meg. Ha a munkaképesség-csökkenés a tizenöt százalékot újból meghaladja, a baleseti járadékra jogosultság feléled.

(3) Az 1. fokozatú baleseti járadék két éven át történt folyósítása után a járadékra jogosultság akkor éled fel, ha a munkaképesség-csökkenés utóbb három hónapon át a huszonöt százalékot meghaladja. Ha a munkaképesség-csökkenés ismét huszonhat százalék alá száll, a tizenöt százalékot azonban meghaladja, a baleseti járadék ennek az állapotnak a tartamára - legfeljebb két éven át - újból jár.

(4) A baleseti járadék módosításánál, illetőleg újbóli megállapításánál azt az átlagkeresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti járadékot utoljára megállapították.

VII. Fejezet

A PÉNZBELI ELLÁTÁSOKKAL KAPCSOLATOS IGÉNY ÉRVÉNYESÍTÉSE

Általános rendelkezések

61. § (1) Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátásokat szóban vagy írásban, a külön jogszabályban meghatározott igazolások benyújtásával lehet igényelni.

(2) Az igény visszamenőleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthető. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani.

(3) Az igénybejelentés napja az igény átvételének - vagy ha az igényt posta útján terjesztették elő a kérelem postára adásának - igazolt napja.

(4) Az igényt alakszerű határozatban kell elbírálni. Az e törvényben meghatározott esetekben nem kell alakszerű határozatot hozni, ha az igényt teljes mértékben teljesítik.

(5) Az igényelbíráló szerv a már jogerősen elbírált ügyben benyújtott ismételt igénybejelentést - ha az korábban fel nem hozott és az ügy elbírálása szempontjából lényeges tényeket vagy bizonyítékokat nem tartalmaz - érdemi vizsgálat nélkül elutasítja.

(6) Az igényelbíráló szerv az igénylőt személyes megjelenésre is felhívhatja meghallgatás, orvosi felülvizsgálat, kórházi megfigyelés stb. céljából. Ha az ellátásban részesülő az orvosi vizsgálaton vagy a kórházban a jogkövetkezményekről való tájékoztatást tartalmazó ismételt felhívásra sem jelenik meg, vagy az orvosi felülvizsgálatnak, kórházi megfigyelésnek elfogadható indok nélkül nem veti magát alá és emiatt az igényt elbírálni nem lehet, az eljárást meg kell szüntetni. A megszüntetés utáni jelentkezést - ha az igénylő a mulasztást elfogadhatóan nem igazolja - új igénybejelentésnek kell tekinteni.

(7) Ha az igény elbírálása után megállapítást nyer, hogy az igényt jogszabálysértő módon elutasították, vagy alacsonyabb összegű ellátást állapítottak meg, illetőleg folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétől visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó - a Tbj.-ben meghatározott - késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni.

(8) Az esedékessé vált és fel nem vett ellátást az esedékességtől számított egy éven belül lehet felvenni.

(9) Az egészségbiztosítási ellátások iránti igények érvényesítésével kapcsolatos valamennyi eljárás illeték- és költségmentes.

(10) A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös háztartásban együtt élt házastárs, gyermek, unoka, szülő, nagyszülő és testvér egymást követő sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál napjától vagy a hagyatéki végzés jogerőre emelkedése napjától számított egy éven belül.

Betegség és anyaság esetére járó pénzbeli ellátások iránti igény

62. § (1) A terhességi-gyermekágyi segély és a táppénz iránti igényt a biztosítottnak a biztosítás fennállása alatt és megszűnése után a munkáltatójánál kell bejelentenie.

(2) Ha a biztosított munkáltatója jogutód nélkül megszűnt, az igényt a lakóhely szerint illetékes MEP-nél kell bejelenteni.

(3) A vasutak dolgozóinak az (1) bekezdés szerinti igényt a vasutak illetékes szervénél kell bejelenteni.

(4) A terhességi-gyermekágyi segély és a táppénz iránti igényt

a) kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely,

b) ha az igény elbírálására a Területi (Fővárosi) Államháztartási és Közigazgatási Információs Szolgálat (a továbbiakban: TÁKISZ) az illetékes, akkor a TÁKISZ,

c) egyéb esetekben a munkáltató székhelye (telephelye), illetőleg a jogosult lakóhelye szerint illetékes MEP

bírálja el és folyósítja.

(5) Az igény elbírálásáról az igény teljesítése esetén nem kell alakszerű határozatot hozni.

(6) A táppénzt utólag kell folyósítani, mégpedig az (4) bekezdés a)-b) pontjában említett esetben, a bérfizetési napon.

(7) A terhességi-gyermekágyi segélyt havonta utólag kell folyósítani az (4) bekezdés a)-b) pontjában említett esetben a munkabér (munkadíj) végelszámolásakor.

(8) A kifizetőhely az ellátást a (6)-(7) bekezdésben meghatározott napon kívül más napon is folyósíthatja.

63. § (1) Annak, aki egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyban kötelezett egészségbiztosítási járulék fizetésére a táppénz, illetőleg a terhességi-gyermekágyi segély igényét annak a munkáltatónak kell elbírálni és folyósítani, ahol társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Több társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező munkáltató által történő egyidejű foglalkoztatás esetén az elbírálás és a folyósítás az egészségügyi hozzájárulást fizető munkáltatónál történik. Ennek hiányában a Tbj. 5. § (1) bekezdésében említett jogviszonyt létesítő munkáltató székhelye szerint illetékes MEP-nél kell az igényt elbírálni. Az igény elbírálásához a különböző munkáltatók által kiállított munkáltatói igazolást be kell nyújtani.

(2) A táppénzfolyósítás időtartamát és a táppénz összegét jogviszonyonként kell megállapítani. A több jogviszony alapján megállapításra kerülő táppénz alapja együttesen az egészségbiztosítási járulékalap felső határánál több nem lehet. A több jogviszony alapján táppénzt folyósító társadalombiztosítási kifizetőhely az illetékes MEP-et értesíti a további munkáltatónál fennálló jogviszony alapján megállapított táppénz összegéről.

(3) A kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltatóknak az igénybejelentéssel kapcsolatos kötelezettségeit, továbbá a kifizetőhelyeknek a terhességi-gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz megállapításával, folyósításával és elszámolásával összefüggő részletes feladatait és eljárási szabályait a Kormány rendeletben határozza meg.

Baleseti ellátások iránti igény

64. § (1) A bejelentett üzemi baleset tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv határozattal állapítja meg.

(2) Ha a baleseti ellátásra jogosultság szempontjából szükséges, az egészségbiztosítási szerv helyszíni vizsgálatot tarthat. A vizsgálat alkalmával a munkáltató köteles a szükséges felvilágosításokat megadni.

(3) A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset, és az milyen egészségkárosító következményekkel jár.

(4) A határozat meghozatalához az üzemi baleset egészségkárosító következményeiről az elsődleges ellátást nyújtó orvos - egészségügyi intézmény - tájékoztatja a határozatot hozó szervet.

(5) Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot meg kell küldeni a biztosítottnak, a kezelő orvosnak, továbbá a keresőképtelenséget elbíráló orvosnak.

65. § (1) Az üzemi balesettel összefüggésben baleseti egészségügyi ellátás csak az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén rendelhető.

(2) Az üzemi baleset jogerős megállapításáig a biztosítottnak az általános szabályok szerint rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához, továbbá az 54. § (3) bekezdésében foglalt fogászati ellátásért a biztosított által kifizetett térítési díjat a megállapítást követően, a biztosított kérelmére a lakóhely szerint illetékes MEP, vasutas dolgozók esetén a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság soron kívül megtéríti.

(3) A baleseti táppénz iránti igény bejelentésére, elbírálására és folyósítására a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni azzal, hogy a baleseti táppénz meghosszabbítása az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértői Intézetének (a továbbiakban: OOSZI) hatáskörébe tartozik.

(4) A baleseti járadék iránti igényt az igénylő lakóhelye szerint illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatóságnál - vasutas dolgozók esetében a MÁV Rt. Nyugdíjigazgatóságánál - kell bejelenteni.

(5) A baleseti járadék iránti igény elbírálására és folyósítására a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvénynek (a továbbiakban: Tny.) a nyugellátások megállapítására és folyósítására vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.

VIII. Fejezet

FELELŐSSÉGI SZABÁLYOK

Visszafizetési és megtérítési kötelezettség

66. § (1) Az, aki egészségbiztosítási ellátást jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtől számított harminc napon belül írásban kötelezték.

(2) Az (1) bekezdésben meghatározott idő elteltével a jogalap nélkül felvett egészségbiztosítási ellátást attól lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható.

(3) A foglalkoztató és egyéb szerv köteles megtéríteni a jogalap nélkül felvett egészségbiztosítási ellátást, ha az ellátás jogalap nélküli megállapítása, illetőleg folyósítása mulasztásának vagy a valóságtól eltérő adatszolgáltatásának a következménye és az ellátást az (1) bekezdés alapján visszakövetelni nem lehet.

(4) Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg felvételéért a foglalkoztatót vagy egyéb szervet és az ellátásban részesülőt is felelősség terheli, a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk arányában kötelesek megtéríteni, illetőleg visszafizetni. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, a felelősöket egyenlő arányban kell megtérítésre, illetőleg visszafizetésre kötelezni.

(5) Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg a felvételéért több foglalkoztatót vagy egyéb szervet terhel felelősség, a jogalap nélkül felvett ellátás megtérítéséért egyetemlegesen felelnek.

(6) A jogalap nélkül felvett ellátással kapcsolatban a közrehatás arányában megállapított megtérítési kötelezettség nem módosítható azon a címen, hogy a visszafizetésre kötelezettől az őt terhelő rész nem hajtható be, illetőleg azt mérsékelték, vagy elengedték.

67. § A foglalkoztató köteles megtéríteni a baleseti ellátást, ha a baleset annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelemre vonatkozó szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget. Ugyanilyen megtérítési kötelezettség terheli a foglalkoztatót akkor is, ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő.

68. § (1) Aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, munkaképesség-csökkenéséért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősség megállapítható.

(2) A felelősség megállapítására, ha jogszabály kivételt nem tesz, a Polgári Törvénykönyvnek a szerződésen kívül okozott károkért fennálló felelősségre vonatkozó szabályait kell alkalmazni azzal az eltéréssel, hogy a felelősség abban az esetben is fennáll, ha az ellátásra jogosultnak vagyoni kára nincs.

(3) A megtérítésre kötelezett a ténylegesen nyújtott egészségbiztosítási ellátásért felelős. A megtérítés összege nem csökkenthető azért, mert a megtérítés alapját képező ellátásra jogosultat egyéb címen is megilletné társadalombiztosítási ellátás.

(4) A munkáltató az általa foglalkoztatott biztosított üzemi balesetével kapcsolatban az (1)-(2) bekezdés rendelkezései alapján megtérítésre nem kötelezhető.

Az ellátások késedelmes kifizetése

69. § Ha az illetékes egészségbiztosítási igazgatási szerv a pénzbeli ellátások folyósítását (kifizetését, postára adását, átutalását) az ellátás megállapítását követő 15 napon belül nem teljesíti, a 15. napot követően a Tbj.-ben meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatot köteles fizetni a jogosult részére.

A követelés érvényesítése

70. § (1) A jogalap nélkül felvett ellátás visszafizetéséről határozattal, a foglalkoztatóval, egyéb szervvel szemben érvényesítendő megtérítésről fizetési meghagyással kell intézkedni. A jogerőre emelkedett határozat, illetőleg fizetési meghagyás végrehajtható közigazgatási határozat.

(2) Az egészségbiztosítási igazgatási szerv a követelést a jogalap nélkül felvett ellátás utolsó kifizetésétől számított 5 éven belül érvényesítheti. Ha a követelésre alapot adó magatartás a bíróság jogerős ítélete szerint bűncselekmény, a követelés öt éven túl is érvényesíthető mindaddig, amíg a büntethetőség el nem évül.

(3) A jogalap nélkül felvett betegségi és anyasági ellátás visszafizetésére kötelező határozatot az a szerv hozza, amely a jogalap nélkül felvett ellátást folyósította. Ha a visszafizetési kötelezettség mellett a foglalkoztató, egyéb szerv megtérítési kötelezettsége is megállapítható, a visszafizetésre kötelező határozatot a foglalkoztató, illetőleg egyéb szerv székhelye szerint illetékes MEP, illetőleg Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság hozza.

71. § (1) A jogalap nélkül felvett táppénzt, baleseti táppénzt elsősorban táppénzből, baleseti táppénzből kell levonni. A levonás a táppénz, baleseti táppénz harminchárom százalékát nem haladhatja meg.

(2) A levonást a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedése után lehet megkezdeni. A levonással meg nem térült, illetőleg a túlfizetés összegére tekintettel csak hosszabb idő alatt megtérülő követelés összegét a keresetből is le lehet vonni.

(3) Ha a fizetésre kötelezett foglalkoztató, egyéb szerv és személy a fizetésre kötelező határozat, illetőleg a fizetési meghagyás jogerőre emelkedésétől számított tizenöt napon belül fizetési kötelezettségét nem teljesíti, a határozatot hozó, illetőleg a fizetési meghagyást kibocsátó egészségbiztosítási igazgatási szerv megkeresi a Tbj. szerint a járulékok behajtására jogosult szervet, hogy a követelést a járuléktartozás végrehajtására vonatkozó szabályok szerint hajtsa be.

(4) A visszafizetésre kötelezett halála esetén a követelés meg nem térült összegét - az örökség erejéig - az örököstől kell behajtani. A hozzátartozót megillető egészségbiztosítási ellátásból - ide nem értve a jogosult halála hónapjában általa már fel nem vett és a hozzátartozónak járó ellátást - a meg nem térített összeget levonni, illetőleg tőle behajtani nem lehet.

Mérséklés, elengedés

72. § A jogalap nélkül felvett ellátás visszafizetése, a magánszemélyt terhelő megtérítés, továbbá eljárási költség megtérítése címén megállapított összeget méltányos esetben - ha jogszabály eltérően nem rendelkezik - a MEP vezetője, vasutas dolgozók esetén a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság vezetője mérsékelheti, illetőleg elengedheti.

73. § A baleseti járadékkal összefüggő felelősség érvényesítésére a Tny.-nek a nyugellátásokkal kapcsolatos felelősségi szabályait kell alkalmazni.

IX. Fejezet

JOGORVOSLAT

Visszavonás, módosítás

74. § Ha az igény elbírálása, illetőleg követelés érvényesítése után megállapítást nyer, hogy a bíróság által el nem bírált határozat (fizetési meghagyás) jogszabályt sért, vagy az igényt tévesen utasították el, illetve az ellátás (követelés) összegét tévesen állapították meg, az ellátást tévesen folyósították, a határozatot hozó szerv a határozat (fizetési meghagyás) közlésétől számított öt éven belül a határozatot (fizetési meghagyást) módosítja, illetőleg visszavonja.

Fellebbezés

75. § (1) A kifizetőhelynek, továbbá a TÁKISZ-nak a betegségi és anyasági ellátással, valamint a baleseti táppénzzel kapcsolatban tett intézkedése, illetőleg hozott határozata ellen a munkáltató székhelye (telephelye) szerint illetékes MEP, illetőleg kirendeltség szakágazati egységéhez lehet fellebbezni.

(2) A vasutak biztosítottai - ideértve azokat is, akiknek az igényét a Győr-Sopron-Ebenfurti Vasút Rt. bírálta el - a kifizetőhelynek az (1) bekezdésben említett intézkedése, illetőleg határozata ellen a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság vezetőjéhez fellebbezhetnek.

(3) Ha első fokon a MEP, illetőleg kirendeltség szakágazati egysége, a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság erre illetékes egysége intézkedett, vagy hozott határozatot, a fellebbezést a MEP, a kirendeltség vezetője, illetőleg a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság vezetője bírálja el.

Határozat bírósági felülvizsgálata

76. § (1) A jogszabálysértő érdemi másodfokú határozat bírósági felülvizsgálatát kérheti - a határozat kézbesítését követő harminc napon belül - az, akinek jogosultságát vagy kötelezettségét a határozat érinti. Ha az első fokú határozatot a kifizetőhely vagy a TÁKISZ hozta, a keresetet a munkáltató székhelye (telephelye) szerint illetékes egészségbiztosítási pénztár, kirendeltség ellen, a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság esetében a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság ellen kell benyújtani.

(2) Ha egyéb kizáró ok nincs, a megállapított egészségbiztosítási ellátást annak ellenére folyósítani kell, hogy a keresetlevelet benyújtották.

(3) A megtérítésre kötelezett személy az ellene kibocsátott fizetési meghagyással szemben bírósághoz fordulhat. A fizetési meghagyás ellen határidőben benyújtott keresetnek a vitatott összeg erejéig halasztó hatálya van.

77. § (1) A biztosított keresőképessé nyilvánítása miatt panasszal fordulhat a külön jogszabályba foglalt orvosi bizottsághoz. E bizottság döntése ellen jogorvoslatnak helye nincs.

(2) A kizárólagos méltányossági jogkörben hozott intézkedéssel, illetőleg határozattal szemben jogorvoslattal élni nem lehet.

78. § A baleseti járadékkal kapcsolatos jogorvoslatokra a Tny.-nek a nyugellátások esetében érvényesíthető jogorvoslatokra vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.

X. Fejezet

NYILVÁNTARTÁSI ÉS ADATSZOLGÁLTATÁSI KÖTELEZETTSÉG

79. § (1) Az OEP - ideértve a társadalombiztosítási feladatokat külön jogszabály vagy megállapodás alapján ellátó munkáltatókat és egyéb szerveket - természetes személyről adatokat az egészségbiztosítási ellátások, illetőleg a társadalombiztosítás szerveinek hatáskörébe utalt más ellátások megállapítása, folyósítása és ellenőrzése céljából TAJ-számon, társadalombiztosítási folyószámlaszámon, illetőleg nyugdíjfolyósítási törzsszámon tarthatnak nyilván.

(2) Az (1) bekezdésben meghatározott célra az alábbi személyes adatok tarthatók nyilván:

a) személyazonosító adatok (név, leánykori név, anyja neve, születési hely, év, hónap, nap),

b) családi állapot, állampolgárság, eltartott hozzátartozó és élettárs esetén a hozzátartozói minőség,

c) lakóhely (tartózkodási hely),

d) foglalkozás, munkahely, munkakör, tevékenység,

e) az egészségbiztosítási ellátások megállapításához szükséges egészségügyi adatok,

f) jövedelemre vonatkozó adatok.

(3) Az egészségbiztosítás igazgatási szervei nem társadalombiztosítási szerv és természetes személy részére adatot csak törvény, illetve törvény felhatalmazása alapján - a felhasználás céljának és jogalapjának egyidejű megjelölésével - jogszabályban meghatározott módon szolgáltathatnak.

(4) A bíróság, az ügyészség, a bűnüldözés és a büntetés-végrehajtás szervei, valamint a nemzetbiztonsági szolgálatok feladataik ellátása érdekében a rájuk vonatkozó törvényekben meghatározott célok és feltételek teljesülése esetén, e törvény felhatalmazása alapján - a TAJ-szám kivételével - a nyilvántartásba felvett adatok teljes körének igénylésére - figyelemmel az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezéseire is - jogosultak. A fogvatartó szervek a fogvatartottak tekintetében jogosultak a TAJ-szám igénylésére is.

80. § (1) A foglalkoztatók és egyéb szervek az egészségbiztosítás pénzbeli és baleseti ellátásainak megállapításához szükséges - külön jogszabályban meghatározott - nyilvántartások vezetésére, valamint adatok bejelentésére kötelezhetők. A foglalkoztatók és egyéb szervek nem kezelhetnek egészségügyi adatot. A nyilvántartások vezetése, illetve az adatszolgáltatás az egészségbiztosítási igazgatási szervek által meghatározott esetben és módon mágneses adathordozón (mágneslemez, mágnesszalag stb.) is teljesíthető.

(2) Az egészségbiztosítási szerv felhívására a társadalombiztosítási feladatok ellátásához szükséges adatokat tizenöt napon belül kell közölni.

(3) Az ellátásban részesülő - ha a jogszabály kivételt nem tesz - köteles az egészségbiztosítási szervnek bejelenteni minden olyan tényt, illetőleg adatot, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti.

(4) Aki az e törvényben meghatározott bejelentési, nyilvántartási, adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, vagy annak nem az előírt módon tesz eleget, mulasztási bírság fizetésére kötelezhető.

81. § (1) Az egészségbiztosítás igazgatási szerveinek szak- és pénzügyi ellenőrzése kiterjed az egészségbiztosítás pénzbeli, illetőleg baleseti ellátásaival összefüggő nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség teljesítésére, a társadalombiztosítási szervek hatáskörébe tartozó ellátásoknak és szolgáltatásoknak a jogosultak részére történő megállapítására, folyósítására, továbbá az ezekkel összefüggő ügyviteli feladatok ellátására. Az ehhez szükséges nyilvántartásokat, könyvelési és egyéb okmányokat, illetőleg adatokat rendelkezésre kell bocsátani.

(2) A vasutaknál az (1) bekezdés szerinti ellenőrzés az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság feladatkörébe tartozik.

XI. Fejezet

Átmeneti rendelkezések

82. § A kötelező egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira, illetőleg baleseti ellátásra való jogosultság megállapítása iránti ügyekben e törvény rendelkezéseit a törvény hatálybalépését követően induló ügyekben kell alkalmazni.

Záró rendelkezések

83. § (1) E törvény hatálybaléptetéséről a magánnyugdíjról és a magánnyugdíjpénztárakról szóló 1997. évi LXXXII. törvény rendelkezik.

(2) Felhatalmazást kap a Kormány

a) a finanszírozási szerződések megkötése és az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása részletes szabályainak,

b) a keresőképesség elbírálásával kapcsolatos eljárás rendjének,

c) a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és egyes gyógyászati ellátások árához nyújtott támogatás megállapítására vonatkozó szabályok,

d) a külföldön történő gyógykezelés feltételeinek és elszámolási rendjének,

e) a beutaló nélkül felkereshető szakellátások,

f) a beutalásra jogosult orvosok körének,

g) az utazási költségekhez nyújtott támogatás mértékének és módjának,

h) a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök jogszabályellenes rendelése esetén a rendelésre jogosító szerződés felmondását megalapozó értékhatár,

i) a baleseti ellátásra jogosító foglalkozási betegségek, illetve a kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosultságot megalapozó üzemi balesetek,

j) a szolgálati viszonyban álló személyek, valamint egyes meghatározott tevékenységet végző személyek és a fogvatartottak egészségügyi szolgáltatás igénybevételére vonatkozó szabályainak,

k) a pénzbeli ellátások, továbbá a baleseti ellátások megállapítására - ideértve a munkaképesség-változás minősítésének eljárási szabályait is - és folyósítására vonatkozó részletes szabályok,

l) a kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltatóknak a táppénz igénybejelentésével kapcsolatos kötelezettségei, továbbá a kifizetőhelyeknek a terhességi-gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz megállapítására, folyósítására és elszámolására vonatkozó feladatai,

m) a foglalkoztatóknak és egyéb szerveknek az egészségbiztosítási ellátások megállapításához szükséges nyilvántartási és adatszolgáltatási feladatainak,

n) az eltartott hozzátartozók jövedelemszámítási szabályainak,

o) a részleges térítési díjak megállapítási módszerének, az egyes díjtételek képzésénél számításba vehető költségelemeknek, valamint a díjak befizetésére és elszámolására vonatkozó szabályoknak

meghatározására.

(3) Felhatalmazást kap a népjóléti miniszter, hogy a kötelező egészségbiztosítás ellátásai tekintetében meghatározza

a) a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokat,

b) a szűrővizsgálatok igazolására vonatkozó rendelkezéseket,

c) az egyes egészségügyi szolgáltatások körébe tartozó beavatkozásokat,

d) az egyes főbb betegségcsoportok vizsgálati és terápiás eljárási rendjét, valamint a gyógyszerterápiás ajánlásokat,

e) a gyógyászati ellátások körébe tartozó szolgáltatásokat,

f) a meddőség kezelésére vonatkozó rendelkezéseket,

g) a szanatóriumi ellátásokat,

h) a betegszállításra jogosító kúraszerű kezeléseket,

i) a várólista alapján igénybe vehető ellátásokat,

j) a finanszírozás alapjául szolgáló homogén betegségcsoportokat és azok súlyszámértékét,

k) a járóbeteg-szakellátás körébe tartozó beavatkozási csoportokat és azok pontértékét,

l) a támogatott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és egyes gyógyászati ellátások körét, az árukhoz nyújtott támogatás mértékét,

m) a munkaképesség-változás minősítésének szakmai szabályait,

n) az anyatejellátásra való jogosultság feltételeit.

(4) A törvény hatálybalépésével egyidejűleg a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 1995. évi költségvetéséről és a természetbeni egészségbiztosítási ellátások finanszírozásának általános szabályairól szóló 1995. évi LXXIII. törvény 9-20. §-a a hatályát veszti.