A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 83. §-ának (2) bekezdésében foglalt felhatalmazás alapján a Kormány az alábbiakat rendeli el:
1. § (1) E rendelet hatálya kiterjed a biztosítottakra, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra és igazgatási szerveire (a továbbiakban: OEP), továbbá a kötelező egészségbiztosítás keretében szolgáltatást nyújtó egészségügyi, valamint gyógyszert és gyógyászati segédeszközt forgalmazó, illetve kiszolgáltató, továbbá gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltatókra.
(2) E rendelet alkalmazásában
a) biztosított: az egészségbiztosítás egyes ellátásai tekintetében az Ebtv. 6–8. §-a szerint az adott ellátásra jogosult személy,
b) egészségügyi szolgáltató: a 113/1996. (VII. 23.) Korm. rendelet alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet,
c) gyógyszertár: a gyógyszertárak létesítéséről és működésük egyes szabályairól szóló 1994. évi LIV. törvény hatálya alá tartozó gyógyszertár,
d) gyógyszer: a törzskönyvezett gyógyszerkészítmény, a gyógyszeranyag, galenusi gyógyszerkészítmény, gyógytápszer, sebészeti kötözőszer, rugalmas kötözőanyag, immunbiológiai készítmény,
e) gyógyászati segédeszköz: a népjóléti miniszter rendelete szerint vényen árhoz nyújtott támogatással rendelhető gyógyászati segédeszköz,
f) gyógyfürdő: a külön jogszabály szerinti gyógyászati szolgáltatásokat nyújtó közfürdő.
[Az Ebtv. 13–17. §-ához és 18. §-a (1) bekezdéséhez]
2. § (1) A biztosított orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni
a) szakorvosi rendelő által nyújtott
aa) bőrgyógyászati,
ab) fül-, orr-, gégészeti,
ac) nőgyógyászati,
ad) általános sebészeti és baleseti sebészeti,
ae) szemészeti,
af) onkológiai,
ag) urológiai,
ah) pszichiátriai
szakellátást,
b) az ideggondozó, a bőr- és nemibeteg-gondozó, a tüdőgondozó, az onkológiai gondozó és az addiktológiai gondozó keretében nyújtott orvosi ellátást.
(2) Az (1) bekezdésben nem említett járóbeteg-szakellátásokra a biztosítottat
a) a háziorvos és a házi gyermekorvos (a továbbiakban együtt: háziorvos),
b) a járóbeteg-szakellátás – ideértve az (1) bekezdés b) pontjában foglalt gondozókat és a genetikai tanácsadókat is – orvosa,
c) a pszichiátriai betegek és a fogyatékosok otthonánál, illetve rehabilitációs intézményénél foglalkoztatott orvos, ideértve a fekvőbeteg-gyógyintézetek orvosát,
d) az iskola- és ifjúság-egészségügyi szolgálat orvosa,
e) a Belügyminisztérium és a belügyminiszter irányítása alá tartozó szervek, Honvédelmi Minisztérium és a honvédelmi miniszter irányítása alá tartozó szervek orvosa,
f) a büntetés-végrehajtás orvosa,
g) a sorozó orvos,
h) az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértői Intézete (a továbbiakban: OOSZI) orvosi bizottságai orvosa,
i) az OEP ellenőrző főorvosi hálózatának orvosa
(a továbbiakban együtt: beutaló orvos) utalhatja be.
(3) A (2) bekezdésben foglaltakon túl a foglalkozás-egészségügyi alapellátás orvosa beutalhatja a biztosítottat foglalkozás-egészségügyi szakellátásra.
(4) Az orvos saját magát és közeli hozzátartozóját [Ptk. 685. § b) pont] egészségügyi szakellátásra utalhatja akkor is, ha nem a (2) bekezdésben nevesített beutaló orvos, feltéve, hogy tagja a Magyar Orvosi Kamarának.
(5) A társadalombiztosítási ellátásra, a külön jogszabályban meghatározott szociális juttatásra vagy kedvezményre való jogosultság megállapítása céljából a biztosított orvosi beutaló nélkül jogosult felkeresni a vonatkozó jogszabály szerint a szakvélemény (igazolás) elkészítésére jogosult egészségügyi szolgáltatót.
(6) A szakellátásra beutalt biztosított ismételt orvosi beutalás nélkül jogosult igénybe venni a járóbeteg-szakellátást, ha annak keretében ismételt ellátása indokolt.
3. § (1) A biztosítottat MRI (mágnesen magrezonancia), CT (komputertomográfia), DSA (digitális szubsztrakciós angiográfia) vizsgálatra kizárólag a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa, PET (pozitronemisszós tomográfia) vizsgálatra pedig kizárólag a fekvőbeteg-gyógyintézet szakorvosa utalhatja be.
(2) A biztosítottat fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra a 2. § (2) és (4) bekezdésében meghatározott orvos utalhatja be.
(3) Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra a biztosítottat az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet 23/A. §-ának (3) bekezdése szerinti orvos, az ápolás céljából az e feladatra finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál történő ellátásra pedig a háziorvos és a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa utalhatja be.
(4) A biztosítottat rehabilitációs ellátásra kizárólag a rehabilitációt megalapozó megbetegedés gyógykezeléséhez szükséges szakorvosi szakképesítéssel rendelkező orvos utalhatja be.
4. § (1) A biztosított a 2–3. § rendelkezéseitől eltérően
a) az OEP-pel egészségügyi szolgáltatás nyújtására finanszírozási szerződést nem kötött egészségügyi szolgáltató orvosa beutalása alapján is jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszély áll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el,
b) orvosi beutaló nélkül is jogosult a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás kezdeményezésére, ha azt vélelmezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késlelteti.
(2) Az (1) bekezdés a) pontjában foglalt esetben az orvos a beteget azonnal fekvőbeteg-gyógyintézetbe szállíttatja és a magánorvosi rendelvényen feltünteti a kórismét, valamint az azonnali felvétel szükségességének indokait.
(3) Az (1) bekezdés b) pontjában foglalt esetben az az egészségügyi szolgáltató, amelynél a biztosított az ellátását kezdeményezi, a biztosított vizsgálatát követően dönt az azonnali ellátás szükségességéről. Amennyiben a vizsgálat megállapítása szerint a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, az egészségügyi szolgáltató orvosa
a) a biztosítottat a beutalására jogosult orvoshoz irányítja,
b) ha a biztosított továbbra is kezdeményezi az azonnali ellátását, tájékoztatja a biztosítottat az orvosi beutaló nélkül indokolatlanul igénybe vett egészségügyi ellátásért fizetendő térítési díjról.
5. § (1) A szülészeti ellátás keretébe tartozó genetikai tanácsadást és az ehhez szükséges diagnosztikai vizsgálatokat, továbbá a meddőség tényének és okának megállapításához szükséges vizsgálatokat a biztosított szülész-nőgyógyász vagy urológus szakorvos beutalása alapján veheti igénybe.
(2) A terhesség orvosi indikáció alapján történő megszakítására a biztosított az 1992. évi LXXIX. törvény 6. §-ának és 12. §-ának (1)–(4) bekezdésében foglaltak szerint jogosult.
(3) A csecsemő 5,0 kg-os súlya eléréséig vagy 3 hónapos koráig a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása során, továbbá gyermekgyógyász szakorvos, illetve háziorvos rendelése alapján a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott esetekben jogosult térítésmentesen anyatejellátásra.
[Az Ebtv. 18. §-a (3) bekezdéséhez]
6. § (1) A fegyveres erők (Magyar Honvédség, Határőrség), a rendvédelmi szervek (a rendőrség, a polgári védelem, a vám- és pénzügyőrség, a büntetés-végrehajtási szervezet, az állami és hivatásos önkormányzati tűzoltóság), valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok (a továbbiakban: fegyveres szervek) hivatásos állományú tagjai, továbbá a hadköteles személyek a katonai szolgálat alatt az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére az Ebtv. és e rendelet rendelkezései alapján jogosultak azzal, hogy e jogosultságuk nem érinti a külön jogszabály vagy a fegyveres szerv rendelkezése alapján kijelölt egészségügyi szolgáltató igénybevételével kapcsolatos kötelezettséget.
(2) Az őrizetbe vett, az előzetesen letartóztatott, az elzárásra utalt és a szabadságvesztés büntetését töltő (a továbbiakban együtt: fogvatartott) személyek az egészségügyi szolgáltatásra – a személyes szabadságuk korlátozásából adódóan – a fogvatartó szerv keretén belül, illetve, ha ott nem biztosítható az egészségi állapotuknak megfelelő ellátásuk, a fogvatartó szerv által kijelölt egészségügyi szolgáltatónál jogosultak.
(3) A vasúti és a hajózási dolgozók, továbbá a polgári repülés dolgozói egészségügyi szolgáltatások igénybevételére való jogosultságát nem érinti a külön jogszabály rendelkezése alapján kijelölt egészségügyi szolgáltató igénybevételével kapcsolatos kötelezettség.
(Az Ebtv. 21. §-ához)
7. § (1) A gyógyszerek árához nyújtott támogatást a népjóléti miniszter az adott gyógyszer (2) bekezdés szerinti árának meghatározott százalékában vagy fix összegben állapíthatja meg.
(2) A százalékos mértékben meghatározott támogatás – az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, a Pénzügyminisztérium és a Népjóléti Minisztérium képviselőiből álló e célra létrehozott bizottság javaslata alapján – a népjóléti miniszter által a támogatás alapjául elfogadott, általános forgalmi adóval (a továbbiakban: ÁFA) megnövelt (bruttó) árból képzett fogyasztói ár 0, 50, 70, 90, illetve 100%-ának megfelelő összeg lehet.
(3) A támogatás fix összeg azoknál az azonos hatóanyag-tartalmú gyógyszereknél, amelyek vagy különböző néven és/vagy más gyártó előállításából kerülnek forgalomba, és a törzskönyvező hatóság minősítése szerint egyenértékűek és az azonos hatóanyagot egyenértékű gyógyszerformában tartalmazzák, valamint alkalmazási módjuk megegyezik.
(4) Azoknál a nem azonos hatóanyag-tartalmú gyógyszereknél, amelyeket a törzskönyvező hatóság egyes betegségek (kórképek) kezelésére azonos alkalmazási mód mellett egyaránt alkalmasnak minősít, a támogatás azonos hatástani csoportonként fix összegben is megállapítható.
(5) Gyógytápszerek esetében, ha a törzskönyvező hatóság alkalmazásukat klinikailag azonos javallatra állapította meg, a támogatás fix összegben is megállapítható.
(6) A gyógyszer (2) bekezdés szerinti árának
a) az 50, 70 és 90%-ában meghatározott támogatásánál – ha a támogatás mértéke vagy módja időközben nem változik – a támogatás mértékének kihirdetéskor érvényes összege
aa) az ár emelkedésétől függetlenül egy évig változatlan marad, ideértve a fix összegű támogatásokat is,
ab) az ár csökkenése esetén a csökkentett ár 50, 70 és 90%-ának megfelelő összeg,
b) 100%-ában meghatározott támogatás esetén a támogatás összege a támogatás kihirdetését követő egy éven át az ár évközi változásának mértékével korrigált összeg.
(7) Fix összegű támogatás esetén, ha az ár csökken, a fix összeget az egész gyógyszercsoportra felül kell vizsgálni.
(8) Egy adott gyógyszer árához eltérő támogatás állapítható meg a gyógykezelést megalapozó egyes betegségcsoportok és a gyógyszert rendelő egészségügyi szolgáltató által ellátott feladat, valamint a gyógyszer támogatásához előírt szakorvosi javaslat alapján.
(9) A biztosított a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa által rendelt valamennyi gyógyszerre térítésmentesen jogosult arra az időtartamra, amíg betegségének megállapítása vagy gyógykezelése, illetve rehabilitációja vagy ápolása, továbbá szülészeti ellátása céljából fekvőbeteg-gyógyintézetben tartózkodik, illetve mindezek hiányában is az első orvosi ellátás keretében, amennyiben egészségi állapota a járóbeteg ellátása során vagy otthonában az azonnali ellátását indokolja.
8. § (1) A gyógyszerész a gyógyszer kiszolgáltatása előtt tájékoztatja a gyógyszert kiváltó személyt a kiváltandó gyógyszernek a támogatással csökkentett áráról.
(2) Amennyiben – a külön jogszabályban előírt szakmai helyettesíthetőség figyelembevételével – a gyógyszer más olyan gyógyszerrel helyettesíthető, melynek a támogatással csökkentett ára kedvezőbb és rendeléskor az orvos nem zárta ki a helyettesíthetőséget, a gyógyszerész a gyógyszert kiváltó személyt erről tájékoztatja és kérésére a gyógyszert helyettesítheti.
(3) Az OEP az egyes gyógyszerek árához kifizetett támogatások összegéről – az elszámolási és vényellenőrzési rendszerben gyűjtött adatokból a népjóléti miniszter által meghatározott összesítések megküldésével – havonta tájékoztatja a Népjóléti Minisztériumot.
9. § (1) A gyógyászati segédeszközök árához nyújtott támogatást a népjóléti miniszter az adott gyógyászati segédeszköz árának meghatározott százalékában vagy fix összegben állapíthatja meg.
(2) A százalékos mértékben meghatározott támogatás – az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, a Pénzügyminisztérium és a Népjóléti Minisztérium képviselőiből álló e célra létrehozott bizottság javaslata alapján – a népjóléti miniszter által a támogatás alapjául elfogadott ÁFA nélküli ár 50, 70, 85, illetve 100%-ának megfelelő összeg.
(3) Külön jogszabály rendelkezései szerint helyettesíthetőnek minősített eszközök esetén a támogatás mértéke fix összegben is meghatározható.
(4) A (3) bekezdés szerinti fix összegű támogatást a támogatás alapjául kiválasztott gyógyászati segédeszköz tekintetében az arra a gyógyászati segédeszköz-csoportra megállapított %-os támogatásnak megfelelő összegben kell meghatározni. Ez az összeg nem lehet több, mint az árnak az ÁFA értékével növelt összege.
(5) A rendeltetésszerű használat során meghibásodott, a népjóléti miniszter rendelete szerint 12 hónapnál hosszabb kihordási idejű gyógyászati segédeszközök javítási díjához nyújtott támogatás az ÁFA nélküli – 9. § (2) bekezdése szerint elfogadott – javítási díj 85%-ának megfelelő, de legfeljebb a javítás időpontjában az adott gyógyászati segédeszközre meghatározott támogatási összeg 60%-ának ÁFA-val növelt összege.
(6) A népjóléti miniszter rendelete alapján kölcsönözhető gyógyászati segédeszközök – 9. § (2) bekezdése szerint elfogadott – kölcsönzési díjához nyújtott támogatás az adott gyógyászati segédeszközre megállapított, %-ban kifejezett támogatásnak megfelelő összeg.
10. § (1) Az orvosi rehabilitációs ellátáshoz tartozó gyógyászati ellátások keretében támogatás jár a járóbeteg-szakellátás során igénybe vehető gyógyfürdőellátások közül
a) a termál gyógymedence (ideértve a hévízi tófürdőt is),
b) a termál kádfürdő,
c) az iszappakolás, iszapfürdő,
d) a súlyfürdő,
e) a szénsavas fürdő,
f) az orvosi gyógymasszázs,
g) a víz alatti vízsugármasszázs,
h) a víz alatti csoportos gyógytorna,
i) komplex gyógyfürdőellátás,
j) a 18 éves kor alatti csoportos gyógyúszás
árához.
(2) Az (1) bekezdésben meghatározott gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatás mértéke a gyógyfürdőellátásnak – a 9. § (2) bekezdése szerint elfogadott – ÁFA-val növelt ára 100%-ának megfelelő összeg.
(Az Ebtv. 22. §-ához)
11. § (1) Az utazási költségtérítés mértéke megegyezik az adott távon menetrend szerint közlekedő és a (2) bekezdésben felsorolt szervek által üzemeltetett közlekedési eszköz igénybevételére megszabott viteldíj teljes árával.
(2) A biztosított és kísérője a MÁV, valamint a Győr-Sopron-Ebenfurti Vasút magyar vonalán, továbbá a BKV–HÉV, illetve a VOLÁN autóbusz-közlekedési társaságok vonalain hitelezett utazási utalvány alapján díjfizetés nélkül utazhat. A hitelezett utazási utalvány e célra rendszeresített szigorú számadású nyomtatvány, amely egyszeri utazásra jogosít. A MÁV és a Győr-Sopron-Ebenfurti Vasúton a hitelezett utalvány másodosztályon történő utazásra jogosít.
(3) A hitelezett utazási utalvány kiállítására és a szolgáltatás igénybevételének igazolására jogosult
a) a 2. § (2) bekezdése, valamint a 3. § (1)–(2) bekezdése szerint beutalásra jogosult orvos, a szakellátásra történő beutaláskor,
b) az egészségügyi szakellátás orvosa – ideértve a gondozóintézet szakorvosát is – a vizsgálat, a kezelés, a fekvőbeteg-gyógyintézetből való elbocsátás – ideértve az adaptációs szabadságra való elbocsátás és visszarendelés esetét is – és az ismételt kezelés elrendelésekor,
c) az orvosi rehabilitáció keretében szanatóriumi ellátás rendelésére jogosult orvos a beutaláskor, elbocsátáskor pedig a szanatórium által kijelölt orvos,
d) a gyógyászati ellátás keretében járó gyógyfürdőellátás igénybevétele esetén, az annak rendelésére jogosult orvos az elrendeléskor – megjelölve az igénybevétel számát vagy időtartamát is –, a szolgáltatás igénybevételét követően pedig a gyógyfürdő által kijelölt személy,
e) a gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatásához a segédeszközt rendelő orvos, a gyógyászati segédeszköz elkészítéséhez (javításához) szükséges próbára való berendeléskor és a gyógyászati segédeszköz átadásakor történő személyes megjelenés esetén a gyógyászati segédeszközt gyártó (forgalmazó) által kijelölt személy,
f) az OOSZI illetékes szervének vezetője által kijelölt személy a vizsgálat elrendelésekor, illetőleg a vizsgálatot követően.
(4) Azt a biztosítottat, aki a betegsége, egészségi állapota miatt tömegközlekedési eszközön utazni nem tud, utazási költségtérítésként az adott viszonylatban közlekedő olcsóbb díjtételű menetrend szerinti közlekedési eszköz jegyének ára – ideértve a kísérő jegyének árát is – illeti meg. A menetjegy árának térítésére való jogosultságot a (3) bekezdésben említett orvos, valamint személy az e célra rendszeresített utazási utalványon igazolja.
(5) A gyógypedagógiai nevelési-oktatási intézmény, a korai fejlesztést és gondozást, a fejlesztő felkészítést nyújtó intézmény és a rehabilitációs célú szakszolgálat igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költség megtérítéséhez utazási utalvány kiállítására a közoktatásról szóló 1993. évi LXXIX. törvény 6. §-ának (4) bekezdése szerinti Szakértői és Rehabilitációs Bizottság vezetője jogosult. Az említett szolgáltatások igénybevételét a szolgáltatást nyújtó intézmény vezetője az erre a célra rendszeresített utazási utalványon havonta (hetente) igazolja.
(6) A fogyatékos gyermek és kísérője részére a közforgalmú személyszállítási, utazási kedvezményekről szóló jogszabályban biztosított kedvezményt meghaladó része téríthető meg utazási költség címén, ha az utazás közforgalmú közlekedési eszköz igénybevételével történt.
(7) Az utazási utalványok elszámolása a (2) bekezdésben említett szervek és az OEP között megkötött szerződés alapján történik.
(Az Ebtv. 27. §-ához)
12. § (1) Az Ebtv. 27. §-a (1) bekezdésében említett esetben felmerült gyógykezelés költségének megtérítésére vonatkozó igénybejelentéshez csatolni kell az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá amennyiben a számlából nem állapítható meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, az erre vonatkozó igazolást vagy kórházi zárójelentést és ezek fordítását.
(2) A tartósan külföldön foglalkoztatott biztosított és a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa és gyermeke külföldön történő egészségügyi ellátása akkor fogadható el indokoltan igénybe vettnek, ha eleget tettek a külön jogszabályban foglaltak szerint a külföldön történő munkavégzésre való alkalmasság megállapítását célzó orvosi vizsgálati kötelezettségüknek.
(3) A tartósan külföldön foglalkoztatott biztosított és a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa és gyermeke által külföldön indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás költségének megtérítése iránti igényhez az (1) bekezdésben foglaltakon túl mellékelni kell az igazolást arról, hogy a (2) bekezdésben említett orvosi vizsgálaton részt vett, valamint a munkáltató igazolását, hogy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére a külföldi foglalkoztatás alatt került sor.
(4) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár engedélyezheti a számla kiegyenlítése nélkül is az Ebtv. 27. §-ának (2) bekezdésében említett esetben az (5) bekezdés szerint megállapított költség összegének megtérítését. A megtérítendő összeget az OEP a gyógykezelést végző külföldi intézmény részére átutalja.
(5) A felmerült és igazolt költségek igénybevétel idején érvényes belföldi költsége
a) járóbeteg-ellátás esetén – ideértve a fogászati szakellátást is – az igénybe vett egészségügyi szolgáltatások összpontszámértékének az igénybevétel hónapjában érvényes országos forintértéke,
b) fekvőbeteg-ellátás esetén az adott homogén betegségcsoport súlyszámértékének az igénybevétel hónapjában érvényes országos átlagos forintértéke
10%-kal megemelt összege,
c) sürgősségi betegszállítás esetén – nemzetközi egyezmény eltérő rendelkezése hiányában – a számla szerinti összegnek igénybevételkor érvényes, a Magyar Nemzeti Bank által közzétett középárfolyamon számított forintösszege,
d) járóbeteg-ellátás során rendelt gyógyszer esetén a belföldön rendelhető azonos, ennek hiányában azonos hatóanyag-tartalmú és gyógyszer formájú gyógyszer árához nyújtható támogatás összege.
(Az Ebtv. 30–35. §-ához)
13. § (1) A biztosítottak által térítésmentesen vagy részleges térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető, valamint az Ebtv. 18. §-ában szereplő, a Kormány rendeletében meghatározott egyes a központi költségvetésből átadott forrásból finanszírozandó egészségügyi szolgáltatások finanszírozása az OEP által a (2) bekezdésben foglaltak szerint megkötött finanszírozási szerződések alapján történik.
(2) Az OEP a finanszírozási szerződéseket
a) az egészségügyi ellátási kötelezettségről és a területi finanszírozási normatívákról szóló 1996. évi LXIII. törvény alapján megkötött kapacitáslekötési megállapodások alapján,
b) az a) pontban említett területi finanszírozási normákat meghaladó kapacitásokra a népjóléti miniszter egyetértő nyilatkozata alapján,
c) az a)–b) pontban nem szereplő egészségügyi szolgáltatások tekintetében e rendelet rendelkezései szerint
köti meg.
14. § (1) A finanszírozási szerződést az OEP az egészségügyi szolgáltatóval köti meg.
(2) Az 1991. évi XX. törvény 129. §-a értelmében a települési önkormányzatok kötelező feladatát képező egészségügyi alapellátás körébe tartozó egészségügyi szolgáltatások (háziorvosi, házi gyermekorvosi, körzeti védőnői és fogorvosi) tekintetében a feladat ellátására kötelezett települési önkormányzat minősül egészségügyi szolgáltatónak, amennyiben nem hozott létre a feladat ellátására önkormányzati intézményt.
15. § A finanszírozási szerződést – ha jogszabály másként nem rendelkezik – az OEP határozatlan időre köti meg.
16. § (1) Az OEP az Ebtv. 10. §-a szerint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások közül a népjóléti miniszter rendelete alapján az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás feladatkörébe tartozó szűrővizsgálatok finanszírozására azzal az egészségügyi szolgáltatóval köt finanszírozási szerződést, amely a közoktatásról szóló 1993. évi LXXIX. törvény hatálya alá tartozó nevelési-oktatási intézménnyel a feladat ellátására megállapodást kötött.
(2) Amennyiben az (1) bekezdés szerinti nevelési-oktatási intézményben az iskola- és ifjúság-egészségügyi feladatok ellátására teljes vagy részmunkaidőben a népjóléti miniszter rendeletében e tevékenység ellátására előírt szakképesítéssel rendelkező személy(eke)t foglalkoztat(nak), az OEP a finanszírozási szerződést a nevelési-oktatási intézmény fenntartójával vagy a fenntartó által kijelölt egészségügyi szolgáltatóval köti meg.
(3) Az Ebtv. 10. §-a szerint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások közül a népjóléti miniszter rendelete alapján a körzeti védőnői szolgálat feladatkörébe tartozó szűrővizsgálatok finanszírozására az OEP a finanszírozási szerződést a körzeti védőnői szolgálatot működtető települési önkormányzattal köti meg.
(4) Amennyiben a (3) bekezdésben említett települési önkormányzat nyilatkozatával hozzájárul ahhoz, hogy a finanszírozási szerződést a körzeti védőnői szolgálatot működtető egészségügyi szolgáltató kösse meg, az OEP a finanszírozási szerződést a nyilatkozatban foglaltak szerint köti meg.
(5) Az (1)–(4) bekezdésben nem szereplő és az Ebtv. 10. §-a szerint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásra az OEP, a népjóléti miniszter rendelete szerint a szolgáltatás nyújtására kötelezett egészségügyi szolgáltatóval, a szolgáltató egyéb finanszírozott tevékenysége keretében köt finanszírozási szerződést.
17. § (1) Háziorvosi és házi gyermekorvosi (a továbbiakban: háziorvosi) ellátás finanszírozására az OEP a szerződést
a) területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok esetében, amennyiben a feladatot az önkormányzat
aa) egészségügyi intézménye látja el, az intézménnyel,
ab) átadta háziorvosi szolgáltatás nyújtására jogosult egészségügyi szolgáltatónak, a feladatot átvállaló egészségügyi szolgáltatóval,
ac) nem az aa)–ab) pontban foglaltak szerint látja el, az önkormányzattal,
b) területi ellátási kötelezettség nélkül működő háziorvosi szolgálat esetében a külön jogszabályban foglalt feltételeknek megfelelő egészségügyi szolgáltatóval
köti meg.
(2) A háziorvosi ellátás finanszírozására megkötött szerződésben vagy mellékletében – az Ebtv. 31. § (1) bekezdésének e) pontja szerint – meg kell határozni
a) a területi ellátási kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok körzetenkénti helyettesítési rendjét,
b) a háziorvosi feladatot ellátó egészségügyi szolgáltatónak az ügyeleti ellátásban történő részvételi rendjét.
18. § (1) A fogászati ellátásra az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet 16/A. §-a alapján köthető finanszírozási szerződés.
(2) A fogászati ellátás finanszírozására megkötött szerződésben vagy mellékletében – az Ebtv. 31. § (1) bekezdésének e) pontja szerint – meg kell határozni
a) a fogászati ellátási szolgálatok körzetenkénti helyettesítési rendjét,
b) az ügyeleti ellátásban történő részvétel rendjét.
19. § A járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-ellátás – ideértve a rehabilitációs ellátást és a szülészeti ellátást is – finanszírozására az OEP a finanszírozási szerződéseket azokkal az egészségügyi szolgáltatókkal köti meg, amelyek kapacitását külön törvény rendelkezései szerint e feladatokra lekötötte, illetve az ezt meghaladó kapacitások tekintetében, amelyek finanszírozásával a népjóléti miniszter egyetért.
20. § Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolás finanszírozására az OEP minden olyan egészségügyi szolgáltatóval szerződést köt, amely e feladat ellátására jogosító működési engedéllyel rendelkezik, és megfelel a külön jogszabályban foglalt követelményeknek.
21. § Betegszállításra az OEP finanszírozási szerződést köt az Országos Mentőszolgálattal és a népjóléti miniszter által – az OEP és a Népjóléti Minisztérium képviselőiből álló szakértői bizottság javaslata alapján – kijelölt, területi ellátási kötelezettséget és folyamatos szolgáltatást vállaló egészségügyi szolgáltatóval.
22. § (1) Gyógyszerek ártámogatással történő rendelésére az OEP szerződést köt
a) az Ebtv. 31. §-a szerinti finanszírozási szerződés részeként valamennyi egészségügyi szolgáltatóval,
b) minden orvossal, aki tagja a Magyar Orvosi Kamarának
feltéve, hogy az érintett orvos a (3)–(4) bekezdés szerint nincs kizárva a támogatással történő rendelésre való jogosultságból.
(2) A szerződésben fel kell tüntetni, hogy az orvos milyen tevékenysége(i), jogviszonya(i) keretében, illetőleg mely jogcíme(ke)n válik jogosulttá a támogatással történő gyógyszerrendelésre.
(3) Amennyiben az orvos az Ebtv. 37. §-ának (4) bekezdése szerinti jogellenes gyógyszerrendeléssel az Egészségbiztosítási Alapnak
a) a tárgyhónapban 30 000 Ft-ot meghaladó kárt okoz, a támogatással történő gyógyszerrendelésre jogosító szerződését 3 hónapra fel lehet,
b) a tárgyévben 100 000 Ft-ot meghaladó kárt okoz, a támogatással történő gyógyszerrendelésre jogosító szerződést egy évre fel kell
függeszteni.
(4) Az Ebtv. 37. §-ának (6) bekezdése szerint kell eljárni, amennyiben az orvos a (3) bekezdés szerinti jogellenes gyógyszerrendeléssel a (3) bekezdés b) pontja szerinti összeg háromszorosát meghaladó kárt okoz. Ebben az esetben támogatással történő gyógyszerrendelésre jogosító szerződés az érintett orvossal a kizárást követő 3 évig nem köthető.
(5) A gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosító szerződéskötés az (1)–(4) bekezdésben foglaltak szerint történik.
23. § A gyógyszerek támogatással történő forgalmazására az OEP szerződést köt valamennyi közforgalmú gyógyszertár működtetőjével.
24. § Gyógyászati segédeszközök támogatással történő forgalmazására az OEP azzal a gyógyászati segédeszköz forgalmazóval köthet szerződést, aki
a) az Országos Kórház és Orvostechnikai Intézet által minősített gyógyászati segédeszközt forgalmaz, és
b) megfelel a külön jogszabályban foglalt feltételeknek, amennyiben jogszabály az adott gyógyászati segédeszköz(ök) forgalmazását meghatározott személyi vagy tárgyi feltételek meglétéhez köti.
25. § (1) A gyógyászati ellátások közül a gyógyfürdőellátások támogatással történő szolgáltatására az OEP a gyógyfürdőszolgáltatást nyújtó közfürdő működtetőjével köthet szerződést, ha a közfürdő megfelel a külön jogszabályban előírt követelményeknek és az e rendelet szerinti gyógyfürdőellátások közül legalább négyfajta ellátás szolgáltatására alkalmas.
(2) Az OEP az (1) bekezdésben foglaltakon túl szerződést köthet a 18 éves kor alatti biztosítottak csoportos gyógyúszására alkalmas közfürdő működtetőjével is e gyógyfürdőellátás támogatással történő szolgáltatására.
(Az Ebtv. 42. §-ához)
26. § (1) Az Ebtv. 42. § (3) bekezdésében említett tényleges jövedelemként a terhességi-gyermekágyi segély folyósításának kezdő napját közvetlenül megelőző hónapban elért és a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) 19. § (3) bekezdése szerinti egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet, ennek hiányában a Tbj. 5. § (1)–(2) bekezdésében meghatározott jogviszonyok alapját képező szerződés szerinti jövedelem harmincad részét kell figyelembe venni.
(2) Annak, aki a munkanélküli ellátás folyósítása, illetőleg szünetelése alatt, vagy az ellátás megszűnését követő 42 napon belül szül és nem rendelkezik az Ebtv. 42. § (2) bekezdése szerinti keresettel, a terhességi-gyermekágyi segély napi összegét a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell megállapítani. Ha azonban a munkanélküli ellátás alapját képező átlagkereset a minimálbér kétszeresét nem éri el, naptári napi átlagkeresetként a munkanélküli ellátás alapját képező átlagkereset harmincad részét kell figyelembe venni.
(Az Ebtv. 44–48. §-ához)
27. § (1) Egyedülálló az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van.
(2) Az egyedülállóság szempontjából különélőnek kell tekinteni azt is, aki házastársával ugyanabban a lakásban lakik, ha a házasság felbontása iránt bírói eljárás van folyamatban.
(3) Egyedülállónak kell tekinteni továbbá,
a) akinek a férje sorkatonai szolgálatot teljesít,
b) azokat a házastársakat, akik a vakok személyi járadékában részesülnek, vagy arra egyébként jogosultak,
c) akinek a házastársa
ca) munkaképtelen és az OOSZI szakvéleménye szerint I. vagy II. csoportos rokkant,
cb) előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés büntetését tölti.
(4) A (3) bekezdés rendelkezéseit megfelelően alkalmazni kell az élettársakra is.
28. § (1) Az egyévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása címén járó táppénz megállapításánál előzményként azt az időtartamot kell figyelembe venni, amelyre ugyanazon gyermek ápolása címén a gyermek legutóbbi születésnapját követően táppénzt folyósítottak.
(2) A biztosítás megszakítás nélkül akkor áll fenn, ha abban a szabadnap, a heti pihenőnap és a munkaszüneti nap kivételével egy nap megszakítás sincs.
(3) Ha a folyamatos biztosítás időtartama egy évnél rövidebb, a táppénzre való jogosultság időtartamának a megállapításánál előzményként csak a folyamatos biztosítás ideje alatti táppénzfolyósítás időtartamát lehet figyelembe venni.
29. § (1) A Tbj. 7. §-a (2) bekezdése szerinti esetben a végkielégítésben részesült biztosítottnak táppénz legkorábban a meghosszabbított biztosítási idő lejártát követő naptól állapítható meg.
(2) Ha a bedolgozónál a keresőképtelensége első napján feldolgozásra átvett anyag van, táppénz csak az anyag visszaszolgáltatásának a napjától jár, kivéve, ha a foglalkoztató igazolja, hogy a keresőképtelenség ideje alatt a bedolgozó bedolgozói munkát nem végez.
(3) Ha a biztosított a keresőképessé válása napján, ismét keresőképtelenné válik és ezért munkát nem végzett, a keresőképtelenségét megszakítás nélkülinek kell tekinteni. Megszakítás nélküli keresőképtelenség után a táppénzfolyósítás időtartamát és a táppénz összegét újból megállapítani nem lehet.
30. § A megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (a továbbiakban: MEP) a táppénz megvonásáról határozatban intézkedik az Ebtv. 47. §-a (3) bekezdésének a) pontjában említett esetben a biztosítottat keresőképtelen állományban tartó orvos, a b) pont szerinti esetben pedig az ellenőrző (fő)orvos javaslatára.
31. § (1) A táppénz alapjaként figyelembe vehető naptári napi átlagkereset megállapításánál azokat a jövedelmeket kell figyelembe venni, amelyek után a biztosítottnak az irányadó időszakban – az egészségbiztosítási járulékalap felső határának megállapításával összhangban – egészségbiztosítási járulékot kellett fizetni. A december havi munkabért az irányadó időszakban kifizetettnek kell tekinteni abban az esetben is, ha azt a következő év januárjában fizették ki.
(2) A táppénz alapját képező naptári napi átlagkeresetet úgy kell kiszámítani, hogy az irányadó időszakban figyelembe vehető jövedelmet el kell osztani az ebben az időszakban a biztosításban töltött napoknak a (3) bekezdésben megjelölt napokkal csökkentett számával (osztószám).
(3) A biztosításban töltött napokat csökkenteni kell az igazolt távollét (pl. biztosítás szünetelése, keresőképtelenség időtartama) napjaival, ha a biztosítottnak erre az időre jövedelme nem volt.
(4) Az Ebtv. 48. §-ának (5) bekezdése d) pontjában említett esetben az egyéni vagy társas vállalkozó táppénz alapját képező naptári napi jövedelem megállapításánál a járulékalap legkisebb összegének harmincad részét kell figyelembe venni.
(Az Ebtv. 52–56. §-ához)
32. § (1) A Tbj. 15. §-ának (2) bekezdése szerinti baleseti egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szempontjából üzemi balesetnek számít:
a) nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban, gyakorlati oktatásban, gyakorlati képzésben részesülő tanulójának (hallgatójának) az a balesete, amelyet gyakorlati képzés közben, vagy ezzel összefüggésben szenvedett el;
b) szocioterápiás intézetben gyógykezelt elmebetegnél, illetőleg szenvedélybetegnél a szocioterápiás foglalkoztatás közben vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;
c) őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott elzárásra utalt, illetőleg szabadságvesztés büntetést töltő személy esetén a fogva tartás ideje alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben, valamint a fogva tartást foganatosító szerv közege által adott utasítás teljesítése közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;
d) a közcélú, illetőleg közérdekű munkát végző személynek az a balesete, amelyet a közcélú, illetőleg közérdekű munka végzése során vagy azzal összefüggésben szenvedett el.
(2) Az (1) bekezdés d) pontja alkalmazásában közcélú munka a Tbj. 15. § (2) bekezdésének d) pontjában foglaltakon túl az állami szerv vagy önkormányzat, illetőleg a munkáltató által kezdeményezett, irányított vagy jóváhagyott társadalmi munka.
(3) A baleseti ellátásra jogot adó foglalkozási betegségek jegyzékét az 1. számú melléklet tartalmazza.
33. § A baleseti táppénzre jogosultság időtartamának megállapításánál figyelembe kell venni a baleseti táppénzre jogosultság első napját közvetlenül megelőző egy éven belül a baleseti táppénz folyósításának időtartamát, függetlenül attól, hogy a baleseti táppénz folyósítása egy éven át vagy meghosszabbított időtartamra történt.
(Az Ebtv. 57–60. §-ához)
34. § A baleseti rokkantsági nyugdíjra jogosultság megszűnése esetén a munkaképesség-csökkenés mértékének megfelelő baleseti járadékot kell megállapítani.
35. § (1) Baleseti járadék helyett baleseti rokkantsági nyugdíj megállapítása esetén, valamint a nyugdíj módosításánál, illetőleg újbóli megállapításánál, továbbá baleseti rokkantsági nyugdíj helyett járadék megállapítása esetén azt a havi átlagkeresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti rokkantsági nyugdíjat (járadékot) utoljára megállapították.
(2) Baleseti járadék helyett baleseti rokkantsági nyugdíj megállapítása esetén a havi átlagkeresetet – az igénylő kérelmére – az öregségi, illetőleg a rokkantsági nyugdíj alapját képező havi átlagkeresetre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani.
36. § (1) Újabb üzemi baleset esetén valamennyi baleset következményét együttesen kell figyelembe venni, és a baleseti járadékot akkor kell újból megállapítani, ha a sérült az újabb baleset következtében magasabb baleseti fokozatba kerül.
(2) Az (1) bekezdésben megjelölt esetben a baleseti járadékot a korábbi és az újabb üzemi balesetre irányadó átlagkeresetek közül a kedvezőbb alapján kell megállapítani.
(Az Ebtv. 61–65. §-ához)
37. § (1) Ha a foglalkoztatónál társadalombiztosítási kifizetőhely (a továbbiakban: kifizetőhely) nincs, a foglalkoztató a terhességi-gyermekágyi segélyre, a táppénzre, baleseti táppénzre vonatkozó igény elbírálásához „Foglalkoztatói igazolást” állít ki, és azt a biztosított által benyújtott igazolásokkal együtt három munkanapon belül a székhelye (telephelye) szerint illetékes MEP-nek (kirendeltségnek) megküldi. Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját megelőzően két éven belül más foglalkoztatónál is biztosítási jogviszonyban állt, a Foglalkoztatói igazolásra e foglalkoztatónál fennállott biztosítási időt és a keresőképtelenség kezdetét megelőzően egy éven belül a táppénz-előzményt a 38. §-ban említett igazolvány adatai alapján kell feljegyezni.
(2) A munkáltató a „Foglalkoztatói igazolást” két példányban köteles kiállítani, és annak egy példányát öt évig megőrizni.
38. § (1) Annak a biztosítottnak, akinek 3%-os mértékű egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel járó biztosítási jogviszonya megszűnt, a foglalkoztató köteles az „Igazolvány az egészségbiztosítási ellátásokról” elnevezésű nyomtatványon (a továbbiakban: Igazolvány) a biztosítottra és a biztosítási jogviszonyra vonatkozó adatokat kitölteni. Az Igazolványt a foglalkoztató a biztosítottnak átadja, aki az átvételt igazolja. Az újabb biztosítási jogviszony létesítése esetén az Igazolványt a biztosított az újabb foglalkoztatónak átadja.
(2) A kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszűnésekor az (1) bekezdésben említett adatokon kívül az Igazolványon feljegyzi a biztosítási jogviszony megszűnését közvetlenül megelőző egy éven belül folyósított táppénz, baleseti táppénz folyósításának időtartamát, továbbá a terhességi-gyermekágyi segélyre, a családi pótlékra és a gyermekgondozási segélyre vonatkozó adatokat is.
(3) Ha a biztosítás megszűnését követően a biztosított táppénz, vagy baleseti táppénz igényt nyújt be, a már átadott Igazolványt az ellátás megállapítása előtt a biztosított a foglalkoztatónak visszaadja. Az ellátás folyósításának befejezésekor a kifizetőhely bejegyzi a passzív jogon folyósított ellátás időtartamát, és ezt követően a biztosított részére az Igazolványt bizonyíthatóan átadja.
(4) Ha az Igazolvány betelt, új Igazolványt kell kiállítani, és ahhoz csatolni kell a visszamenőleg két éven belüli biztosítási időket tartalmazó Igazolványokat.
(5) Ha a biztosított az újabb biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyának kezdetekor az Igazolványt nem adja át, a foglalkoztató köteles a biztosítottat felkérni, hogy az Igazolványt az előző foglalkoztatójától szerezze be, kivéve, ha a biztosítás kezdetétől számított két éven belül nem állt biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyban. Ez utóbbiról írásban kell nyilatkoznia. A nyilatkozatot a foglalkoztató köteles öt évig megőrizni.
39. § (1) A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató által megküldött pénzbeli ellátás iránti igényekről a beérkezést követő 15 napon belül az illetékes MEP dönt. A határidőt a MEP igazgatója indokolt esetben egy ízben legfeljebb 15 nappal meghosszabbíthatja, és erről az igénylőt értesíti.
(2) Az igény elbírálása előtt a MEP a nyilvántartás adataival egyezteti a „Foglalkoztatói igazolás” adatait. A nyilvántartástól való eltérés és a hiányos adatközlés esetén a MEP a nyilvántartás, illetőleg a rendelkezésre álló adatok alapján az igényt határozattal bírálja el, és egyidejűleg a foglalkoztatót adatpótlásra, illetve adategyeztetésre hívja fel. Az adatpótlás, adategyeztetés után a MEP az igényt újból elbírálja, és a korábbi döntését szükség szerint módosítja.
(3) A MEP az ellátás folyósításáról a megállapítást követő 15 napon belül gondoskodik. A határidő kezdő napja a megállapítás naptári napja, legkésőbb az igény beérkezését követő 31. nap, határidő hosszabbítás esetén a 46. nap.
40. § (1) A kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztatók a terhességi-gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz, a családi pótlék, a gyermekgondozási segély, az anyasági támogatás, a keresetkiegészítés, valamint az átmeneti keresetkiegészítés megállapításánál, folyósításánál, elszámolásánál az ezzel kapcsolatos nyomtatványok és nyilvántartások vezetésénél az OEP által kiadott „Útmutató”-ban foglaltak szerint kötelesek eljárni.
(2) Az „Útmutató”-ban foglaltak betartását a MEP helyszíni vizsgálat során ellenőrzi.
41. § (1) A táppénzigény előterjesztésekor a keresőképtelenséget külön jogszabály rendelkezései szerint kiállított orvosi igazolással, a kórházi (klinikai) ápolást a kórház (klinika) által kiállított igazolással, a terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultságot a terhesállományba vételt igazoló orvosi igazolással és terhesgondozási könyvvel, a szülést pedig kórházi igazolással kell igazolni. Ha a szülő nőt terhesállományba nem vették, úgy a jogosultságot terhesgondozási könyvvel, ha a szülés nem kórházban történt a gyermek születését anyakönyvi kivonattal kell igazolni.
(2) A kórházi (klinikai) ápolást az OEP által rendszeresített nyomtatványon kell igazolni.
(3) A szanatóriumi ápolás ideje alatt fennálló keresőképtelenséget a keresőképtelenség elbírálására külön jogszabály rendelkezése szerint jogosult orvos igazolhatja.
(4) Annak, akinek a keresőképtelensége közegészségügyi okból történt hatósági elkülönítés, illetőleg foglalkozástól eltiltás vagy járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt áll fenn, azt, hogy munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkakörben (munkahelyen) átmenetileg sem foglalkoztatható, a hatósági elkülönítést, a foglalkoztatástól eltiltást, illetőleg a zárlatot elrendelő szerv által kiállított igazolással kell bizonyítani.
42. § (1) A táppénzfolyósítás – előzménnyel számított – 180. napján a táppénzfolyósító szerv köteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni. Baleseti táppénz folyósítása esetén az értesítést a baleseti táppénz – előzménnyel számított – 300. napján kell az orvosnak megküldeni. Az értesítés alapján az orvos – az előírt nyomtatványon – az OOSZI I. fokú orvosi bizottságánál kezdeményezi – a MEP illetékes ellenőrző főorvosán keresztül – a keresőképtelenség felülvizsgálatát, illetőleg a munkaképesség-változás mértékének a megállapítását.
(2) A baleseti járadékkal és a rokkantsági nyugellátásokkal, baleseti rokkantsági nyugellátásokkal kapcsolatban a munkaképesség-változás mértékét, illetőleg a rokkantság fokát az OOSZI orvosi bizottságai véleményezik.
(3) Az OOSZI orvosi bizottsága a szakvéleményéről tájékoztatja az orvost, a vizsgálat lefolytatásáról pedig a táppénzfolyósító szervet.
(4) Ha a társadalombiztosítási határozat felülvizsgálata során a bíróság a keresetet elutasította ugyan, de a munkaképesség-csökkenésnek utóbb bekövetkezett, a rokkantsági fokot elérő változását, illetőleg a rokkantság fokát vagy a munkaképesség-csökkenés mértékét az ítélet indokolásában tényként rögzítette, akkor az újabb igénybejelentés alapján megismételt eljárásban az OOSZI illetékes orvosi bizottságának véleményét már nem kell beszerezni.
43. § (1) A biztosított üzemi balesetnek minősülő munkabalesetéről a „Munkabaleseti jegyzőkönyv” felvételére külön jogszabály rendelkezései az irányadók.
(2) A munkabaleset fogalmi körébe nem tartozó üzemi balesetet a munkáltató köteles kivizsgálni, és a vizsgálat eredményét „Üzemi baleseti jegyzőkönyv”-ben rögzíteni.
(3) A foglalkozási megbetegedés tényét a külön jogszabály szerint kiállított vizsgálati lappal kell bizonyítani.
(4) Az üzemi balesetet, illetőleg a foglalkozási megbetegedést – az (1)–(3) bekezdésben szereplő jegyzőkönyvek, illetőleg vizsgálati lap megküldésével, a munkabalesetek bejelentésére vonatkozó szabályok szerint kell a MEP-nek bejelenteni.
44. § (1) Az egyéni vállalkozó bejelentése alapján – ideértve a kiegészítő tevékenységet folytatót is – az általa elszenvedett üzemi balesetet az egyéni vállalkozó folyószámláját nyilvántartó MEP vizsgálja ki, és veszi fel az üzemi baleseti jegyzőkönyvet.
(2) Az üzemi baleseti jegyzőkönyv felvételére kötelezett a 32. § (1) bekezdés a) pontjában említett esetben az oktatási intézmény, a b) pontban a szocioterápiás intézet, a c) pontban a fogvatartást foganatosító szerv, a d) pontban pedig a közcélú munkát szervező, illetőleg a közérdekű munkát elrendelő szerv.
45. § (1) A bejelentett üzemi baleset vagy foglalkozási betegség tényét a táppénz folyósítására illetékes szervnek határozattal kell elbírálni, abban az esetben is, ha a biztosított a balesetből eredően nem vált keresőképtelenné. A határozatnak tartalmaznia kell a baleseti sérülés (foglalkozási betegség) pontos leírását.
(2) Ha az (1) bekezdésben előírt határozatot a társadalombiztosítási kifizetőhely hozta, a határozat egy példányát a jogerőre emelkedését követő hónap 10. napjáig a munkabaleseti és üzemi baleseti jegyzőkönyvvel, illetőleg vizsgálati lappal együtt az illetékes MEP-nek meg kell küldeni.
(3) Az (1) bekezdésben előírt határozat egy példányát a biztosítottnak át kell adni, aki azt köteles megőrizni és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor bemutatni.
(4) Az üzemi balesettel összefüggésben baleseti egészségügyi szolgáltatás csak az (1) bekezdésben említett határozat bemutatása esetén rendelhető.
(5) A határozat bemutatásáig a társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz, illetőleg az Ebtv. 23. §-ának b)–c) pontja szerint részleges térítés mellett igénybe vett fogászati ellátáshoz a térítési díj a biztosítottat terheli. A határozat bemutatását követően a biztosított kérelmére az illetékes MEP a térítési díjat soron kívül visszafizeti. A kérelemhez csatolni kell a kezelőorvos igazolását az üzemi balesettel összefüggésben rendelt ellátásokról, és a gyógyszertár vagy gyógyászati segédeszközt kiszolgáltató igazolását a térítési díj összegéről.
46. § A baleseti táppénz folyósítása egy éven túl az OOSZI I. fokú orvosi bizottsága véleménye alapján hosszabbítható meg.
47. § (1) A táppénzben részesülő biztosítottnak az üzemi balesetnek nem minősülő balesetéről – az előírt nyomtatványon – nyilatkoznia kell. A nyilatkozatnak a következő adatokat kell tartalmaznia:
a) a sérült nevét, természetes személyazonosító adatait, lakcímét,
b) hol, mikor és hogyan történt a sérülés,
c) amennyiben a sérült erről nyilatkozni kíván, a baleset okozója (név, lakcím),
d) gépjárművel kapcsolatos sérülés esetén ki az üzemben tartó,
volt vagy van-e folyamatban a balesettel kapcsolatban hatósági (rendőrségi, ügyészségi, bírósági stb.) eljárás, az eljáró szerv nevét és az ügy számát;
e) a balesetből eredő betegsége, sérülése miatt hol látták el, illetőleg kezelték (egészségügyi szolgáltató neve, címe).
(2) Az (1) bekezdésben említett nyilatkozatot a táppénzfolyósító szerv megkeresésére a táppénzben részesülő személy kiállítja és 8 napon belül visszajuttatja a folyósító szervhez. Ha a táppénzt a kifizetőhely folyósítja és a nyilatkozatban foglaltak alapján azt állapítja meg, hogy a balesetet nem a biztosított, hanem más személy okozta, a nyilatkozatot további intézkedésre az illetékes MEP-nek küldi meg, a baleset miatt folyósított táppénzre vonatkozó adatok közlésével együtt.
48. § (1) Az Ebtv. 9. §-ában meghatározott egészségügyi szolgáltató a tárgyhónapot követő hónap 5. napjáig – az OEP által e célra rendszeresített adatlapon – bejelenti
a) az üzemi balesettel vagy foglalkozási megbetegedéssel,
b) közúti balesettel vagy egyéb balesettel
összefüggésben nyújtott egészségügyi szolgáltatást, társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszert, gyógyászati segédeszközt.
(2) A bejelentést az (1) bekezdés a) pontja esetén a biztosított munkáltatójának székhelye (telephelye), b) pontja esetén pedig az egészségügyi szolgáltatásra jogosult lakóhelye szerint illetékes MEP-hez kell benyújtani.
49. § Az Ebtv. 68. §-ának alkalmazásánál az egészségügyi szolgáltatás költségét a 12. § (5) bekezdés a)–b) pontjának rendelkezései szerint kell megállapítani, továbbá figyelembe kell venni a járóbeteg-ellátás keretében rendelt a gyógyszer, illetőleg a gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatás összegét is.
50. § (1) A 12. § rendelkezéseit az e rendelet hatálybalépését követően igénybe vett egészségügyi szolgáltatások tekintetében kell alkalmazni, az e rendelet hatálybalépése előtt nyújtott egészségügyi szolgáltatások költségeinek megtérítése a szolgáltatás igénybevételekor hatályos rendelkezések szerint történik.
(2) E rendelet rendelkezéseit a kötelező egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai tekintetében a hatálybalépését követően benyújtott igények érvényesítése során kell alkalmazni. A rendelet hatálybalépését megelőzően benyújtott és el nem bírált igényeket az igényléskor hatályban lévő rendelkezések alapján kell elbírálni, kivéve, ha e rendelet az ellátás feltételeként vagy az igény érvényesítésére kedvezőbb szabályt állapít meg.
51. § (1) E rendelet 1998. január 1-jén lép hatályba.
(2) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg az egészségügyről szóló 1972. évi II. törvény végrehajtásáról rendelkező 16/1972. (VI. 29.) MT rendelet
a) 13/B. §-a (1) bekezdésének második mondata helyébe a következő rendelkezés lép:
„Amennyiben a háziorvos a jelentkezést elfogadja, az őt választó személy (a továbbiakban: jelentkező személy) Társadalombiztosítási Azonosító Jelét nyilvántartásba veszi és igazolást állít ki a jelentkező személy részére arról, hogy háziorvosi ellátását vállalta. Az igazoláson fel kell tüntetni a háziorvos nevét, rendelőjének címét és telefonszámát.”
b) 13/C. §-ának (5) bekezdése a következő szövegrésszel egészül ki:
„Az érintett személy hozzájárulását kell vélelmezni akkor is, ha a települési önkormányzat a körzethatárokat módosítja és a jelentkező személy a módosítás következtében új körzet ellátási területéhez tartozik. Amennyiben az a személy, akinek hozzájárulását az átalakítással érintett háziorvosi körzet orvosához történő bejelentkezéshez vélelmezték és nem kíván az érintett háziorvoshoz tartozni, a 13/C. § (1) bekezdésében foglalt indok nélkül más orvoshoz átjelentkezhet.”
c) 13/C. §-ának (3) bekezdésében a „Társadalombiztosítási Igazolvány megfelelő rovatában” szövegrész helyébe a „13/B. § (1) bekezdésében foglaltak szerint” szövegrész lép.
(3) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet
a) 1. §-ának (1) bekezdésében a „tízévesnél” szövegrész helyébe a „ tizenkét évesnél”, 2. §–ának (1) bekezdésében az „1975. évi II. törvény 18. §-a, a 89/1990. (V. 1.) MT rendelet 26. §-a” szövegrész helyébe az „1997. évi LXXXIII. törvény 45. §-a” szövegrész lép, *
b) 4. §-a és 9. §-ából az „a társadalombiztosításról szóló 1975. évi II. törvény 116. §-a szerint” szövegrész a hatályát veszti,
c) 1. számú melléklete helyébe e rendelet 2. számú melléklete lép.
(4) E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény végrehajtásáról szóló 168/1997. (X. 6.) Korm. rendelet 19. §-ának (2) bekezdése a következőkkel egészül ki:
„E rendelkezést a 20–21. §-ok tekintetében is alkalmazni kell.”
(5) Felhatalmazást kap a népjóléti miniszter
a) a gyógyászati segédeszköz forgalmazás szakmai követelményeinek,
b) a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás rendelésének szakmai követelményeinek,
c) a kötelező egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak rendelésére vonatkozó szabályok,
d) a beutalás szakmai szabályainak,
e) az egészségügyi szolgáltatók által kiállított igazolások kiadási rendjének
meghatározására.
Sor- szám | A foglalkozási betegség megnevezése | Munkakör (munkahely) | ||||
1. | Ólom és vegyületei által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely ólomnak és vegyületeinek előállítására és feldolgozására irányul | ||||
2. | Kadmium és vegyületei által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely kadmiumnak és vegyületeinek előállítására és feldolgozására irányul | ||||
3. | Foszfor és vegyületei által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely foszfornak vagy vegyületeinek termelésére, kivonására és felhasználására irányul | ||||
4. | Higany, valamint foncsorai és vegyületei által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely a higanynak, valamint foncsorainak és vegyületeinek nyerésére, előállítására és felhasználására irányul | ||||
5. | Arzén és vegyületei által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely arzénnak vagy vegyületeinek termelésére, előállítására és felhasználására irányul | ||||
6. | Mangán és vegyületei által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely mangán termelésére, előállítására és felhasználására irányul | ||||
7. | Berillium és vegyületei által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely berillium termelésére, előállítására és felhasználására irányul | ||||
8. | Benzol vagy homológjai által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely benzol vagy homológjai előállítására, kivonására és felhasználására irányul | ||||
9. | Benzol és homológjainak nitro- és aminoszármazékai által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely a benzol és homológjainak nitro- és aminoszármazékai termelésére, kivonására és felhasználására irányul | ||||
10. | Metilalkohol által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely a metilalkohol előállítására és felhasználására irányul | ||||
11. | A zsírsorozat halogén vegyületei által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely a zsírsorozat halogén vegyületei termelésére, kivonására és felhasználására irányul | ||||
12. | Nitroglicerin, nitroglikol, etilénglikol és dinitrát által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely nitroglicerin, nitroglikol, etilénglikol és dinitrát előállítására és felhasználására irányul | ||||
13. | Szénkéneg által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely szénkéneg előállítására és felhasználására irányul | ||||
14. | Kénhidrogén által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amely kénhidrogén előállítására és felhasználására irányul | ||||
15. | Szénmonoxid által okozott mérgezés | Minden olyan ipari üzem, ahol a levegő CO-szennyezettsége előfordulhat | ||||
16. | Mindazok a károsodások, amelyeket ionizáló sugárzások (pl. a rádium és radioaktív anyagok, a röntgensugarak) okozhatnak | Minden olyan munka, amely rádium és egyéb radioaktív anyagok vagy ionizáló sugárzás hatásával jár | ||||
17. | Bőr egyszerű rákos megbetegedései | Minden olyan munka, amely kátrány, szurok, bitumen, ásványolajok, paraffin vagy vegyületei, illetőleg az említett anyagokból származó készítmények vagy üledékek kezelésével vagy felhasználásával jár | ||||
18. | Húgyutak rákos vagy egyéb daganatos nyálkahártya-megbetegedései, amelyek aromás aminok hatására keletkeznek | Aromás aminokat előállító és feldolgozó üzemekben végzett munka | ||||
19. | Sűrített levegős szerszámok és hasonló hatású gépek és munkaeszközök okozta rázkódás következtében fellépő megbegedések | Minden olyan munka, amely légkalapáccsal, könnyebb sűrített levegős szerzámokkal és cipőgyári, „Anklopf” gépen történik, továbbá minden olyan munkaeszközzel végzett munka, amely vibrációs ártalmakat okoz | ||||
20. | Dekompressziós megbetegedés következtében fellépő idült állapotok (keszonbetegség, a központi idegrendszer, a halló- és egyensúlyszerv, a váll- és csípőízület idült elváltozásai) | Sűrített levegőben végzett munka, búvármunka, magassági repülés | ||||
21. | Fluor és vegyületei hatására a csontok, ízületek és szalagok megbetegedése (fluorózis) | Minden olyan munka, amely fluor előállításával és felhasználásával, valamint nátrium-alumíniumfluorid (kriolit) felhasználásával jár | ||||
22. | Szilikózis tüdőgümőkórral vagy anélkül | Minden olyan munkafolyamat, amely szabad kovasavtartalmú por belélegzésével jár | ||||
23. | Alumíniumpor hatására a mélyebb légutak és tüdő megbetegedése | Minden olyan munka, amely alumínium termelésére, előállítására és feldolgozására irányul | ||||
24. | Azbesztózis tüdőrákkal vagy anélkül | Minden olyan munka, amely az azbeszt termelésére és feldolgozására irányul | ||||
25. | Légutak foglalkozás okozta rákos megbetegedései | Minden olyan munka, amely alkálikromátok előállítására és krómfestékké való feldolgozására irányul | ||||
26. | Rövidhullámú hősugárzás hatására keletkezett szürkehályog | Üveghuták, üvegipari feldolgozóüzemek, vas- és acélkohók, fémolvasztó üzemek és hengerdék | ||||
27. | Zoonózisok. Állattól emberre közvetlenül vagy közvetve átvitt megbetegedések, továbbá a tetanuszbacilus által okozott merevgörcs, a tarlósömör, más néven gombás szőrtüszőgyulladás, ha a foglalkozással kapcsolatban keletkeztek | Állattartás, állatgondozás és egyéb mezőgazdasági munka, valamint állati tetemekkel és hulladékkal való foglalkozás, áruk berakása, kirakása vagy szállítása | ||||
28. | Műtrágya és növényvédő szerek által okozott mérgezés és károsodás | Minden olyan munka, amely műtrágya vagy növényvédő szer előállítására, kiszerelésére, csomagolására és felhasználására irányul | ||||
29. | Dioxán (dietilénoxid) által okozott mérgezés | Minden olyan munka, amelynek során a dioxánt oldószerként alkalmazzák és minden gyártási eljárás, amelynek során dioxánt is felhasználnak, pl. kerámiaipar | ||||
30. | Zaj okozta halláskárosodás | Minden olyan munkahely, ahol a zajszint az MSZ 18152–79 szabvány előírásaiban meghatározott zajszintet meghaladja, és ezen a munkahelyen dolgozó 1966. július 1-jét követően legalább öt éven át zajártalomnak volt kitéve | ||||
31. | Fertőző betegségek által okozott idült egészségkárosodás, ha a foglalkozással kapcsolatban keletkezett | Minden olyan munka, amely tüdőgyógyintézetekben, a fekvőbeteg-gyógyintézetek tüdőosztályain, a tüdőgondozó intézetekben a gümőkóros betegek, a fertőzőbeteg-kórházakban vagy általános kórházak fertőzőbeteg-osztályain a heveny fertőző betegek egészségügyi ellátására irányul, illetve az ott dolgozók és az ápolás alatt álló betegek kiszolgálására létesült állandó alkalmazást jelent | ||||
32. | Vírushepatitis által okozott és idült egészségkárosodás, ha a foglalkozással kapcsolatban keletkezett | Minden olyan munka, amelynek során a dolgozó egészségügyi és szociális intézménynél, szolgálatnál, orvostudományi egyetemen, az Orvostovábbképző Intézetnél, egészségügyi kutatóintézetekben, valamint a Népjóléti Minisztériumhoz tartozó vállalatnál – beteggel, váladékaival, vizsgálati anyagával érintkezésbe kerül – az orvosi beavatkozás, ápolás folyamán használt műszert, eszközt, textíliát, berendezési tárgyat összegyűjti, tisztítja, karbantartja, javítja – tetemmel vagy annak részeivel, boncolás, továbbá szövettani feldolgozás folyamán érintkezésbe kerül – hepatitis esetében járványügyi vizsgálatot vagy fertőtlenítést végez | ||||
33. | Térdízületi meniscus sérülése | Bányák, ahol a munkát térdelő helyzetben kell végezni, a MÁV járműjavító üzemek és vontatási főnökségek térdelő, guggoló testhelyzetben dolgozó kocsi- és mozdonylakatosai, továbbá kazánkovácsai, parkettrakók, kövezőmunkások, útburkoló munkások, amennyiben munkájukat térdelő helyzetben végzik, ha ilyen munkakörben legalább három évet dolgoztak, vagy ha a meniscus szövettani vizsgálata jellegzetes degeneratív elváltozást kimutatta | ||||
34. | Talkózis | Minden olyan munka, amely a talkum (magnéziumszilikát) termelésére és feldolgozására irányul | ||||
35. | Diffúz, progrediáló fibrózissal járó keményfém-pneumokoniózis | A keményfémek porkohászati technológiával történő előállítása során az alapanyag őrlése, a hevítést megelőző formázása és csiszolása. |
[1. számú melléklet a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez]
A keresőképesség elbírálása során az Igazoláson használható megjelölések
üzemi baleset | „1” | ||
foglalkozási megbetegedés | „2” | ||
közúti baleset | „3” | ||
egyéb baleset | „4” | ||
beteg gyermek ápolása | „5” | ||
terhesség-szülés miatti keresőképtelenség | „6” | ||
közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltás, vagy hatósági elkülönítés | „7” | ||
egyéb keresőképtelenség | „8” |